第107回医師国家試験 F21（2013年）
正答：e
問題
22歳の男性。健康診断の胸部エックス線写真で心陰影の拡大を指摘され来院した。自覚症状はない。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。脈拍72/分、整。血圧108/64 mmHg。心尖部に汎〈全〉収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。下腿に浮腫を認めない。心電図は洞調律で、左側前胸部誘導でR波の高電位を認める。心エコー図（左室短軸像）（別冊No. 3A、B）を別に示す。後日行った冠動脈造影では異常を認めなかった。
治療薬として適切なのはどれか。
a．強心薬
b．利尿薬
c．α遮断薬
d．カルシウム拮抗薬
e．アンジオテンシン変換酵素阻害薬
正答の理由
心エコー左室短軸像で左室が大きく拡大し、拡張末期と収縮末期で内腔の大きさがほとんど変わらない（びまん性の収縮低下）ことから、冠動脈に異常のない拡張型心筋症と考えます。心尖部の汎収縮期雑音は弁輪拡大による機能性僧帽弁逆流です。無症状でもうっ血のない左室収縮不全には、予後を改善するACE阻害薬（現在はARNI・β遮断薬・MRA・SGLT2阻害薬を含むGDMT）を用います。
画像の見方
左室短軸像で左室内腔は直径およそ6〜7 cm（深さ目盛から推定）と著明に拡大し、壁は厚くない。A（拡張末期）とB（収縮末期）で内腔の大きさがほとんど変わらず、全周性に壁運動が低下している（びまん性の収縮低下）。
各選択肢の検討
a．誤り。強心薬は低心拍出の急性期などに用いる薬で、無症状・血行動態の安定した例に慢性投与しても予後は改善しません。
b．誤り。利尿薬は体液貯留・うっ血の症状を軽くする薬で、浮腫も肺うっ血もない本例では適応がありません。
c．誤り。α遮断薬は左室収縮不全の予後改善薬（GDMT）に含まれません。
d．誤り。カルシウム拮抗薬は左室収縮不全の予後改善薬に含まれません。とくに非ジヒドロピリジン系のベラパミルは陰性変力作用をもち、添付文書で重篤なうっ血性心不全は禁忌（心不全症状を悪化させるおそれ）とされています。
e．正しい。ACE阻害薬は左室収縮不全で生存率を改善し心不全入院を減らすため、無症状の段階から用います（現在はARNIへの切替やβ遮断薬などとの併用が標準）。
覚えるポイント
左室拡大＋びまん性収縮低下（冠動脈正常）＝拡張型心筋症。無症状でもACE阻害薬（ARNI）・β遮断薬などで予後改善を図る。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Dilated Cardiomyopathy
- MSD Manual Professional Edition: Medications for Heart Failure
- ワソラン錠40mg 電子添文（ベラパミル塩酸塩、PMDA）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。