第107回医師国家試験 F16（2013年）
正答：c
問題
60歳の女性。顔のむくみ、息苦しさ及び痰に血が混じることを主訴に来院した。3か月前から顔面腫脹、咳嗽および呼吸困難のため自宅近くの診療所で抗菌薬と利尿薬とを処方され内服したが軽快しなかった。1週前から血痰もみられるようになったため受診した。喫煙は30本/日を35年間。意識は清明。身長160 cm、体重68 kg。体温36.7℃。脈拍92/分、整。血圧140/96 mmHg。呼吸数14/分。SpO₂ 96%（room air）。頸静脈と前胸部皮静脈とに怒張を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。右鎖骨上窩に径2 cmのリンパ節を触知する。NSE 107 ng/ml（基準10以下）、ProGRP 580 pg/ml（基準46以下）。胸部エックス線写真（別冊No. 1）を別に示す。
狭窄または閉塞が考えられる血管はどれか。
a．右上肺静脈
b．腕頭動脈
c．上大静脈
d．右肺動脈
e．下大静脈
正答の理由
重喫煙者に顔面腫脹・呼吸困難・頸静脈と前胸部皮静脈の怒張があり、胸部エックス線写真では右上縦隔の陰影が右方へ張り出しています。NSEとProGRPの著明な上昇と右鎖骨上窩リンパ節腫大から肺小細胞癌（縦隔リンパ節転移）が疑われ、腫瘍が上大静脈を圧排・浸潤して頭頸部・上肢・上半身の静脈還流が障害された上大静脈症候群と考えられます。
画像の見方
胸部エックス線正面像で、右上縦隔（気管右側〜右肺門上部）の陰影が右方へ膨隆して縦隔陰影が拡大している。両肺野に明らかな浸潤影や胸水はない。上大静脈が走行する右上縦隔の腫瘤（リンパ節転移を含む）による圧排を示唆する。
各選択肢の検討
a．誤り。右上肺静脈は肺から左房へ戻る血管で、閉塞しても肺うっ血や血痰の原因にはなり得ますが、頸静脈や前胸部皮静脈の怒張、顔面腫脹は説明できません。
b．誤り。腕頭動脈は動脈で、狭窄すれば右上肢の脈拍・血圧の低下や脳虚血症状が問題となり、静脈の怒張や顔面のうっ血性腫脹は生じません。
c．正しい。上大静脈が圧排・閉塞されると頭頸部・上肢からの還流が障害され、顔面腫脹、頸静脈怒張、前胸部の側副血行路としての皮静脈怒張、臥位での呼吸困難が生じます。
d．誤り。右肺動脈の狭窄は右肺の血流低下（肺血流シンチの欠損など）を起こしますが、体静脈系のうっ滞による頸静脈・皮静脈の怒張や顔面腫脹は起こしません。
e．誤り。下大静脈の閉塞では下肢浮腫や腹壁・下半身の静脈怒張が中心で、顔面腫脹や頸静脈怒張とは合いません。
覚えるポイント
顔面腫脹＋頸静脈・前胸部皮静脈の怒張＝上大静脈症候群。原因は肺癌（特に小細胞癌）や縦隔リンパ節転移が多い。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Lung Carcinoma
- Malignant Superior Vena Cava Syndrome: State of the Art
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。