第107回医師国家試験 E58（2013年）
正答：b
問題
次の文を読み、58〜60の問いに答えよ。
79歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。
現病歴：3年前に妻を亡くし、1人暮らし。隣県に住む娘が時々様子を見に来ており、数か月前から物忘れが目立ち、残薬も多いことに気づいたが、主治医には知らせていなかった。食事は給食サービスを受けていたが、服薬管理など生活上の問題を心配した娘が、2週前に老人ホームに入居させた。以後は介護職員が薬を管理している。約1週前から起立時や歩行時にふらつきを自覚するようになり、心配した職員に付き添われて受診した。
既往歴：60歳で高血圧症と糖尿病とを指摘され、1年前から利尿薬、β遮断薬、抗血小板薬、スルホニル尿素薬およびアンジオテンシン変換酵素阻害薬を処方されている。この1年間処方内容は変更されていない。
家族歴：父親が脳卒中のため65歳で死亡。
現症：意識は清明。身長165 cm、体重67 kg。体温35.8℃。脈拍36/分。血圧128/64 mmHg。呼吸数16/分。口腔内は湿潤している。心雑音を聴取しない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢の筋力は保たれており、浮腫を認めない。腱反射に異常はない。
検査所見：血液所見：赤血球407万、Hb 12.4 g/dl、Ht 38%、白血球6,800、血小板18万。血液生化学所見：随時血糖126 mg/dl、HbA1c（NGSP）6.5%（基準4.6〜6.2）、総蛋白7.0 g/dl、アルブミン3.8 g/dl、尿素窒素18 mg/dl、クレアチニン1.2 mg/dl、AST 38 IU/l、ALT 32 IU/l、Na 135 mEq/l、K 4.6 mEq/l、Cl 108 mEq/l。CRP 0.3 mg/dl。心電図（別冊No. 8）を別に示す。
心電図所見はどれか。
a．QT延長
b．洞性徐脈
c．心房細動
d．房室接合部調律
e．Ⅱ度房室ブロック
正答の理由
脈拍36/分の徐脈で、心電図はRR間隔が規則的で約40/分、各QRSの前に同じ形のP波があり、PQ間隔は一定でQRSの脱落はありません。洞結節からの興奮が遅くなった洞性徐脈です。
画像の見方
RR間隔は規則的で約1.5秒（スケールの1秒バーとの比較）、心拍数は約40/分。II誘導などで各QRSの前に小さな陽性P波があり、PQ間隔は一定で脱落はない。QRS幅は狭く、QT時間の延長や細動波はみられない。
各選択肢の検討
a．誤り。QT時間の明らかな延長はなく、本例の所見の主体は各QRSにP波が先行する規則的な徐脈です。
b．正しい。各QRSの前に一定のPQ間隔でP波があり、規則的に約40/分なので洞性徐脈です。
c．誤り。心房細動ではP波がなく細動波を認め、RR間隔は不規則になりますが、本例はP波があり規則的です。
d．誤り。房室接合部調律ではP波がみられないか、QRS直前・直後に陰性P波が出ますが、本例では通常のP波がQRS前に一定間隔で先行しています。
e．誤り。Ⅱ度房室ブロックではP波の後にQRSが脱落する拍がありますが、本例ではすべてのP波にQRSが続いています。
覚えるポイント
各QRSの前に一定のPQでP波があり規則的に遅い（＜50/分）なら洞性徐脈。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Sick Sinus Syndrome
- メインテート錠0.625mg／2.5mg／5mg 患者向医薬品ガイド（PMDA）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。