第107回医師国家試験 E51（2013年）
正答：d
問題
32 歳の男性。意識障害のため搬入された。24 歳時に入社時の健康診断で高血糖を指摘されていたがそのままにしていた。6 か月前から口渇と多尿とがあり、ジュースやスポーツドリンクをよく飲むようになった。最大体重は 1 年前で 95 kg であった。1 か月前から体重が激減し、全身倦怠感を自覚するようになった。今朝からぐったりとなり、夕方になって家族が救急車を要請した。父と兄とが糖尿病である。意識レベルは JCS Ⅱ-20。身長 176 cm、体重 84 kg。体温 36.2 ℃。脈拍 96/分、整。血圧 132/88 mmHg。呼吸数 22/分。SpO2 100 %（鼻カニューラ 4 l/分酸素投与下）。口唇と舌とが乾燥している。尿所見：蛋白（−）、糖 3＋、ケトン体 3＋。血液所見：赤血球 510 万、Hb 15.6 g/dl、Ht 49 %、白血球 10,300、血小板 21 万。血液生化学所見：血糖 532 mg/dl、総蛋白 7.5 g/dl、アルブミン 4.0 g/dl、クレアチニン 0.8 mg/dl、尿酸 7.9 mg/dl、総コレステロール 286 mg/dl、トリグリセリド 390 mg/dl、AST 58 IU/l、ALT 64 IU/l。
この患者で考えられるのはどれか。
a．尿量減少
b．低カリウム血症
c．抗 GAD 抗体陽性
d．代謝性アシドーシス
e．アニオンギャップ正常
正答の理由
肥満歴（最大95 kg）、糖尿病の家族歴、8年前からの高血糖の放置から2型糖尿病が背景にあり、清涼飲料水の多飲で高血糖が悪化して口渇・多尿・体重減少をきたした、いわゆる清涼飲料水（ソフトドリンク）ケトーシスの経過です。血糖532 mg/dl、尿ケトン体3＋、脱水と意識障害があり、ケトン体（ケト酸）の蓄積によるアニオンギャップ開大性の代謝性アシドーシス、すなわち糖尿病性ケトアシドーシスの状態と考えられます。
各選択肢の検討
a．誤り。高血糖による浸透圧利尿で尿量はむしろ増え（多尿）、水分と電解質が大量に失われて脱水になります。
b．誤り。体内総カリウムは尿中喪失で大きく不足していますが、アシドーシスによりカリウムが細胞外へ移動するため、来院時の血清カリウムは正常〜高値のことが多いです。低カリウム血症はインスリン治療開始後に問題となります。
c．誤り。抗GAD抗体は自己免疫性の1型糖尿病の指標です。肥満と家族歴、長年の高血糖放置、清涼飲料水多飲を背景とする本例は2型糖尿病の清涼飲料水ケトーシスが考えやすく、抗GAD抗体は陰性と予想されます（鑑別のため測定はします）。
d．正しい。インスリン作用不足でケトン体が蓄積し（尿ケトン体3＋）、代謝性アシドーシスをきたしています。
e．誤り。ケトアシドーシスでは測定されない陰イオン（ケト酸）が増えるため、アニオンギャップは開大します。
覚えるポイント
肥満2型糖尿病でも清涼飲料水多飲でケトアシドーシス（ソフトドリンクケトーシス）になる。多尿・アニオンギャップ開大・来院時Kは正常〜高値（総量は欠乏）。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Acute Complications of Diabetes Mellitus
- MSD Manual Professional Edition: Type 1 Diabetes Mellitus
- 著明な高フルクトース血症を呈した清涼飲料水ケトーシスの1例（糖尿病 49巻6号, J-STAGE）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。