第107回医師国家試験 E49（2013年）
正答：d
問題
65 歳の女性。全身倦怠感を主訴に来院した。1 か月前に全身倦怠感が出現し、徐々に増悪した。2 週前に知人に皮膚の黄染を指摘された。既往歴に特記すべきことはない。体温 36.6 ℃。眼球結膜に黄染を認める。血液所見：赤血球 374 万、Hb 12.0 g/dl、Ht 36 %、白血球 7,700、血小板 19 万。血液生化学所見：総蛋白 6.3 g/dl、アルブミン 3.5 g/dl、尿素窒素 7 mg/dl、クレアチニン 0.5 mg/dl、総ビリルビン 12.8 mg/dl、直接ビリルビン 9.6 mg/dl、AST 140 IU/l、ALT 283 IU/l、LD 210 IU/l（基準 176〜353）、ALP 1,970 IU/l（基準 115〜359）、γ-GTP 399 IU/l（基準 8〜50）。CRP 0.4 mg/dl。
認められる可能性が最も高いのはどれか。
a．脾腫
b．肝腫大
c．黄色腫
d．灰白色便
e．くも状血管腫
正答の理由
直接ビリルビン優位の高度黄疸（総ビリルビン12.8 mg/dl）に、ALP（基準上限の約5.5倍）とγ-GTP（約8倍）の著明な上昇を伴う胆汁うっ滞型の肝障害です。発熱や炎症反応はなく、1か月の経過で徐々に黄疸が進んでおり、肝内または肝外の胆汁うっ滞（閉塞性黄疸）と考えます。胆汁が腸管に排泄されないため、便は胆汁色素を失って灰白色（粘土色）になります。血小板・アルブミンは保たれ、慢性肝疾患・門脈圧亢進症を示す所見はありません。
各選択肢の検討
a．誤り。脾腫は門脈圧亢進症や溶血などでみられますが、血小板19万・アルブミン3.5 g/dlと慢性肝疾患を示す所見に乏しく、本例で最も予想される所見ではありません。
b．誤り。胆汁うっ滞で肝がやや腫大することはありますが特異的ではなく、検査値の胆汁うっ滞パターンから最も確実に予想される所見は便の色の変化です。
c．誤り。黄色腫は原発性胆汁性胆管炎など長期間続く胆汁うっ滞による高コレステロール血症でみられる所見で、1か月の経過では考えにくいです。
d．正しい。胆汁うっ滞・胆道閉塞で胆汁色素が腸に届かないと、黄疸とともに灰白色（粘土色）便が出ます。
e．誤り。くも状血管腫は肝硬変などの慢性肝疾患や妊娠でみられ、健常者にもありますが、急性〜亜急性の閉塞性黄疸に特徴的な所見ではありません。
覚えるポイント
直接ビリルビン優位の黄疸＋ALP・γ-GTPの著明上昇は胆汁うっ滞（閉塞性黄疸）。灰白色便・濃い尿・瘙痒を伴う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。