第107回医師国家試験 D56（2013年）
正答：b・c
問題
73歳の女性。発熱と腰痛とを主訴に来院した。5年前から糖尿病腎症による腎不全のため、維持血液透析を導入された。数日前から発熱と腰痛とが出現した。本日は疼痛のため朝から立てなくなった。意識は清明。仰臥位では常に両側の股関節を屈曲し、膝を立てている。体温 39.0 ℃。脈拍 112/分、整。血圧 98/60 mmHg。呼吸数 28/分。SpO2 96 %（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側の股関節を伸展させると腰痛を訴える。血液所見：赤血球 288万、Hb 8.2 g/dl、Ht 25 %、白血球 13,200（桿状核好中球 20 %、分葉核好中球 40 %、単球 15 %、リンパ球 25 %）、血小板 8.0万。血液生化学所見：尿素窒素 64 mg/dl、クレアチニン 7.8 mg/dl、AST 48 IU/l、ALT 68 IU/l、LD 348 IU/l（基準 176〜353）、Na 131 mEq/l、K 5.8 mEq/l、Cl 102 mEq/l。CRP 10 mg/dl。腹部造影CT（別冊No. 30A）と腹部造影CT冠状断像（別冊No. 30B）とを別に示す。
治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．虫垂切除術
b．ドレナージ
c．抗菌薬の投与
d．尿管ステント留置
e．体外衝撃波結石破砕術
正答の理由
糖尿病・維持透析という易感染状態の患者に、高熱・腰痛があり、股関節を常に屈曲させ伸展で痛がる（腸腰筋徴候）ことから腸腰筋膿瘍を疑います。造影CTでは両側の腸腰筋（腸骨筋・大腰筋）内に辺縁が造影される低吸収の液体貯留があり、両側腸腰筋膿瘍と診断できます。原因菌は黄色ブドウ球菌が多く、治療は適切な抗菌薬の投与と、CTガイド下経皮的ドレナージや外科的ドレナージによる排膿です。
画像の見方
30A：腸骨翼レベルで、両側の腸骨筋〜大腰筋の位置に、辺縁がリング状に造影される低吸収域（液体貯留）を認め、右側でより大きい。30B：冠状断で両側の大腰筋に沿って腰椎の外側に縦長の低吸収域が多房性に連なり、膿瘍は骨盤内まで及ぶ。
各選択肢の検討
a．誤り。虫垂炎の波及による二次性膿瘍もありえますが、本例は両側性の筋内膿瘍で虫垂の異常は示されておらず、虫垂切除術の適応はありません。
b．正しい。膿瘍は抗菌薬だけでは治りにくく、経皮的あるいは外科的ドレナージで排膿します。
c．正しい。原因菌（黄色ブドウ球菌が多い）を想定した抗菌薬を投与し、培養結果で調整します。
d．誤り。尿管ステントは尿路の閉塞や尿漏に対する処置で、水腎症のない筋肉内膿瘍の治療にはなりません。
e．誤り。尿路結石の所見はなく、体外衝撃波結石破砕術の適応はありません。
覚えるポイント
易感染者の発熱・腰痛・股関節屈曲位（腸腰筋徴候）は腸腰筋膿瘍を疑いCTで確認。抗菌薬＋ドレナージ。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Intra-Abdominal Abscesses
- A case report of iliopsoas abscess and literature review
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。