第107回医師国家試験 D53（2013年）
正答：a・d
問題
61歳の男性。健康診断時に胸部エックス線写真で異常を指摘され、精査のため来院した。3か月前から易疲労感、1か月前から右殿部痛を自覚していた。最近3か月で4 kgの体重減少があった。既往歴に特記すべきことはない。身長 170 cm、体重 62 kg。体温 36.2 ℃。脈拍 88/分、整。血圧 152/88 mmHg。呼吸数 15/分。SpO2 95 %（room air）。右頸部と右鎖骨上とに径 2 cmのリンパ節をそれぞれ1個触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部に異常を認めない。血液所見：赤血球 360万、Hb 11.5 g/dl、Ht 35 %、白血球 6,800、血小板 29万。血液生化学所見：総ビリルビン 0.5 mg/dl、AST 33 IU/l、ALT 28 IU/l、LD 440 IU/l（基準 176〜353）、クレアチニン 0.8 mg/dl。CRP 1.0 mg/dl。胸部エックス線写真（別冊No. 27A）、肺野条件の胸部CT（別冊No. 27B）及び胸部造影CT（別冊No. 27C）を別に示す。気管支鏡による生検で肺腺癌と診断された。骨シンチグラムで右坐骨に集積を認めた。
治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．緩和ケア
b．免疫療法
c．肺葉切除術
d．抗癌化学療法
e．胸部放射線照射
正答の理由
肺腺癌で、両肺に多発する結節（肺内転移）、縦隔・右肺門リンパ節腫大、右鎖骨上・頸部リンパ節転移、骨シンチでの右坐骨転移があり、遠隔転移を伴うⅣ期の非小細胞肺癌です。根治的な手術や胸部への根治照射の適応はなく、全身薬物療法（抗癌化学療法、当時はEGFR遺伝子変異があれば分子標的薬）が中心となり、症状緩和のための緩和ケアを診断早期から並行します。骨転移の痛みには転移部位への緩和照射を行うことがあります。なお現在のⅣ期非小細胞肺癌では、免疫チェックポイント阻害薬が標準治療の柱の一つであり、2013年当時の公式正答（a・d）とは状況が異なります。
画像の見方
27A：両側全肺野に大小の結節影が多数散在し、上縦隔〜右肺門部の陰影が拡大している。27B：両肺に径数mm〜1 cm程度の境界明瞭な円形結節が多発（血行性肺転移様）し、右肺門部に分葉状の軟部影がある。27C：前縦隔〜右気管傍、右肺門部、気管分岐下に軟部濃度の腫大リンパ節（腫瘤）を認める。
各選択肢の検討
a．正しい。症状（右殿部痛・易疲労感・体重減少）の緩和と生活の質の維持のため、疾患治療と並行して緩和ケアを行います。
b．誤り（出題当時の判断）。2013年当時、肺癌に有効性の確立した免疫療法はなく適切とされませんでした。現在は免疫チェックポイント阻害薬（PD-1/PD-L1阻害薬）がⅣ期非小細胞肺癌の標準治療の一つとなっています。
c．誤り。遠隔転移（肺内多発転移・骨転移）と鎖骨上リンパ節転移があり、肺葉切除術で根治は得られません。
d．正しい。Ⅳ期非小細胞肺癌では全身療法として抗癌化学療法（ドライバー遺伝子変異があれば分子標的薬）を行います。
e．誤り。胸部への根治的放射線照射（化学放射線療法）は遠隔転移のない局所進行（Ⅲ期）が対象です。Ⅳ期では、骨転移の痛みや気道狭窄・血痰など症状のある部位に緩和照射を行うことはありますが、本例の治療の柱としての胸部照射は適切ではありません。
覚えるポイント
遠隔転移のあるⅣ期非小細胞肺癌は全身薬物療法＋早期からの緩和ケア。手術・胸部根治照射の適応はない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。