第107回医師国家試験 D36（2013年）
正答：a
問題
85歳の女性。右下腹部痛を主訴に来院した。入浴後に急に右下腹部痛が出現し、次第に右大腿内側から膝にかけての疼痛を伴うようになった。悪心はあるが嘔吐はない。意識は清明。体温36.0 ℃。脈拍80/分、整。血圧182/90 mmHg。呼吸数15/分。SpO2 99%（room air）。腹部は全体に平坦、軟で、反跳痛と筋性防御とを認めない。鼠径部に近い右下腹部に自発痛と圧痛とを認める。腸雑音はやや低下し、金属音を聴取しない。血液所見：赤血球373万、Hb 11.4 g/dl、Ht 34%、白血球7,600、血小板18万。血液生化学所見：尿素窒素16 mg/dl、クレアチニン0.5 mg/dl、総ビリルビン0.9 mg/dl、LD 180 IU/l（基準176〜353）、CK 56 IU/l（基準30〜140）、アミラーゼ116 IU/l（基準37〜160）。CRP 0.2 mg/dl。腹部単純CT（別冊No. 17）を別に示す。
対応として適切なのはどれか。
a．緊急手術
b．経過観察
c．注腸整復術
d．徒手的還納術
e．穿刺ドレナージ
正答の理由
高齢のやせた女性に急に生じた右下腹部痛で、右大腿内側から膝への放散痛（Howship-Romberg徴候）を伴います。CTでは右の恥骨筋と外閉鎖筋の間（閉鎖管）に腸管様の軟部影が脱出しており（矢印）、右閉鎖孔ヘルニアの嵌頓と診断できます。閉鎖孔ヘルニアは症状が非特異的で診断が遅れやすく、腸管壁の一部が嵌頓するRichter型の絞扼や穿孔を起こしうるため、緊急手術で還納・修復し、壊死があれば腸切除を行います。
画像の見方
恥骨結合レベルの横断像で、右恥骨筋と外閉鎖筋の間（閉鎖管）に、周囲の筋とは異なる円形の腸管様構造が入り込んでいる（矢印）。左側の同部位には異常を認めない。
各選択肢の検討
a．正しい。嵌頓した閉鎖孔ヘルニアは診断が遅れると腸管壊死・穿孔の危険が高く、緊急手術が標準です。
b．誤り。炎症所見が乏しくても閉鎖孔ヘルニアの嵌頓は自然に解除されにくく、経過観察は壊死・穿孔を招きます。
c．誤り。注腸整復術は小児の腸重積症に行う治療で、閉鎖管に嵌頓した小腸は整復できません。
d．誤り。閉鎖孔は恥骨筋の深部にあるため体表から用手的に還納することは困難です（近年、超音波ガイド下整復を手術までの橋渡しに用いる報告はありますが、確立した標準ではありません）。
e．誤り。穿刺ドレナージは膿瘍などの液体貯留に行う処置で、嵌頓した腸管を穿刺すると穿孔・腹膜炎を起こします。
覚えるポイント
やせた高齢女性の腸閉塞・大腿内側痛（Howship-Romberg徴候）＋恥骨筋と外閉鎖筋の間の腸管は閉鎖孔ヘルニア嵌頓。緊急手術。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- Diagnostic Pitfalls in Obturator Hernia: A Case Report and Literature Review
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。