第107回医師国家試験 D35（2013年）
正答：b
問題
32歳の男性。上腹部痛のため搬入された。2か月前の腹部超音波検査を含む健康診断で左腎囊胞以外に異常はなかった。夕食後約2時間で、徐々に悪化する上腹部痛を自覚し、耐え難い痛みとなったため救急車を要請した。飲酒は日本酒3合/日を10年間。意識は清明。身長172 cm、体重78 kg。体温37.6 ℃。脈拍104/分、整。血圧132/74 mmHg。SpO2 98%（room air）。腹部は平坦、心窩部に圧痛を認める。肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球469万、Hb 14.9 g/dl、Ht 45%、白血球16,300（桿状核好中球8%、分葉核好中球64%、好酸球2%、単球2%、リンパ球24%）、血小板21万。血液生化学所見：血糖120 mg/dl、アルブミン3.9 g/dl、尿素窒素12 mg/dl、クレアチニン0.5 mg/dl、総ビリルビン0.9 mg/dl、AST 28 IU/l、ALT 16 IU/l、LD 925 IU/l（基準176〜353）、ALP 312 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 56 IU/l（基準8〜50）、アミラーゼ1,934 IU/l（基準37〜160）、Na 136 mEq/l、K 4.4 mEq/l、Cl 100 mEq/l、Ca 7.4 mg/dl、CA19-9 12 U/ml（基準37以下）。CRP 11 mg/dl。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.34、PaCO2 29 Torr、PaO2 98 Torr、HCO3⁻ 15 mEq/l。絶食とし、輸液を開始した。腹部造影CT（別冊No. 16）を別に示す。
次の対応として適切なのはどれか。
a．輸血
b．胃管留置
c．腹部血管造影
d．上部消化管造影
e．内視鏡的逆行性膵管造影
正答の理由
大量飲酒歴、食後に増強する心窩部痛、血清アミラーゼ1,934 IU/lの著増、CTでの膵腫大と膵周囲の液体貯留・脂肪織濃度上昇からアルコール性急性膵炎です。低Ca血症、LD高値、代謝性アシドーシス、CRP高値もあり重症化に注意が必要です。絶食・十分な輸液・鎮痛に加え、出題当時の初期治療として胃管を留置して胃内容を減圧するのが公式正答bです。ただし現行の急性膵炎診療ガイドライン2021（BQ14）は、1970〜80年代のRCTで効果が否定されたことから、ルーチンの胃内減圧目的の経鼻胃管は不要とし、腸閉塞合併例や激しい嘔吐を伴う症例にとどめるとしています。現行指針では本例のような症例に一律に胃管を入れるわけではない点に注意してください。
画像の見方
膵体尾部の腫大と輪郭の不明瞭化があり、膵周囲から左前腎傍腔・左結腸周囲にかけて液体貯留と脂肪織濃度上昇が広がる。膵実質の明らかな造影不良域（壊死）の有無は本断面だけでは断定しない。
各選択肢の検討
a．誤り。Hb 14.9 g/dl、Ht 45%と貧血はなく、むしろ血管外漏出による血液濃縮に注意する段階で、輸血の適応はありません。
b．正しい（公式正答）。絶食・輸液とともに胃管で胃内容を吸引・減圧するのが出題当時の初期対応とされました。現行ガイドラインではルーチンの経鼻胃管は不要で、腸閉塞合併例や激しい嘔吐例に限ります。
c．誤り。腹部血管造影は仮性動脈瘤からの出血に対する塞栓術などで行うもので、出血所見のない本例の初期対応ではありません。
d．誤り。上部消化管造影は膵炎の診断・治療に役立たず、造影剤の経口摂取は絶食管理にも反します。
e．誤り。内視鏡的逆行性膵管造影（ERCP）は胆管炎や胆道閉塞を伴う胆石性膵炎で考慮する手技です。本例はアルコール性でビリルビンも正常であり、ERCP自体が膵炎を悪化させえます。
覚えるポイント
急性膵炎の初期治療は絶食・十分な輸液・鎮痛。出題時の公式正答は胃管留置だが、現行ガイドラインではルーチンの経鼻胃管は不要で、腸閉塞合併や激しい嘔吐例に限る。ERCPは胆管炎・胆道閉塞を伴う胆石性膵炎で考慮。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Acute Pancreatitis
- Prospective, randomized trial of nasogastric suction in patients with acute pancreatitis
- 急性膵炎診療ガイドライン 2021（第5版）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。