第107回医師国家試験 D30（2013年）
正答：e
問題
82歳の女性。胸部絞扼感を主訴に来院した。1か月前から階段昇降時に胸部絞扼感があり受診した。1人暮らし。生来健康である。ADLは自立している。脈拍76/分、整。血圧110/70 mmHg。胸骨右縁第2肋間に収縮期雑音を聴取する。心電図で左室肥大所見を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比54%。連続波ドプラ法で記録した左室駆出血流速パターン（別冊No. 11）を別に示す。冠動脈造影では冠動脈に有意な狭窄を認めなかった。
治療方針として適切なのはどれか。
a．経過観察
b．ジギタリスの投与
c．経皮的冠動脈形成術
d．経皮的バルーン大動脈弁拡張術
e．大動脈弁置換術
正答の理由
胸骨右縁第2肋間の収縮期雑音、左室肥大、連続波ドプラで約4 m/秒に達する収縮期の高速血流（簡易Bernoulli式で圧較差≒4×4²＝64 mmHg）から重症の大動脈弁狭窄症です。冠動脈に有意狭窄がないので、労作時胸部絞扼感は大動脈弁狭窄症による症状と考えられます。症状が出現した重症例は無治療では予後不良なため、ADLが自立した本例では大動脈弁置換術を行います（現在は高齢・高リスク例に経カテーテル的大動脈弁植込み術も選択肢です）。
画像の見方
心電図のQRSに続いて基線下方へ向かう収縮期血流が描出され、最高流速は−4の目盛りをやや超え、約4 m/秒以上に達する。基線上方にも拡張期のシグナルがみられる。
各選択肢の検討
a．誤り。症状のある重症大動脈弁狭窄症は、症状出現後の平均生存期間が約3年とされ、経過観察は適切ではありません。
b．誤り。ジギタリスは弁置換が行えない高リスク例の心不全に補助的に使う程度で、弁口の狭窄そのものは改善しません。
c．誤り。経皮的冠動脈形成術は冠動脈狭窄の治療で、冠動脈造影で有意狭窄がない本例には適応がありません。
d．誤り。高齢者のバルーン大動脈弁拡張術は効果が一時的で合併症も多く、弁置換への橋渡しに限られます。
e．正しい。労作時胸痛を伴う重症大動脈弁狭窄症で、全身状態も保たれているため、大動脈弁置換術の適応です。
覚えるポイント
症状（狭心痛・失神・心不全）を伴う重症大動脈弁狭窄症（最高血流速度＞4 m/秒）は大動脈弁置換術の適応。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。