第107回医師国家試験 D29（2013年）
正答：d
問題
65歳の男性。呼吸困難を主訴に救急外来を受診した。2週前から労作時の息切れを自覚するようになった。午前2時ころ呼吸困難が出現し、徐々に増強し、座位をとっていた。午前5時の来院時、脈拍120/分、不整。血圧78/50 mmHg。呼吸数25/分。SpO2 84%（room air）。頸静脈の怒張を認める。Ⅲ音と両肺のcoarse cracklesとを聴取する。両下肢は冷たく、両下腿に浮腫を認める。胸部エックス線写真（別冊No. 10）を別に示す。
この患者で予想される血行動態はどれか。
| 選択肢 | 平均肺動脈楔入圧（mmHg） | 心係数（l/分/m²） |
|---|---|---|
| a | 2 | 1.8 |
| b | 12 | 2.6 |
| c | 12 | 4.0 |
| d | 25 | 1.8 |
| e | 25 | 3.8 |
正答の理由
起座呼吸、Ⅲ音、両肺のcoarse crackles、頸静脈怒張、浮腫、胸部エックス線写真の肺うっ血はうっ血（左房圧＝肺動脈楔入圧の上昇）を示し、血圧低下・頻脈・四肢冷感は低心拍出による末梢低灌流を示します。急性心不全のうち、うっ血（wet）と末梢低灌流（cold）が併存する病型で、低心拍出による心原性ショックに至っています。したがって肺動脈楔入圧は正常（2〜12 mmHg）を大きく超えて上昇し、心係数は正常（約3.5 l/分/m²）より低下します。
画像の見方
心胸郭比の拡大があり、両肺門を中心に肺血管影が増強し、両肺に網状・間質性の陰影が広がる肺うっ血像。肋骨横隔膜角はやや不鮮明。
各選択肢の検討
a．誤り。楔入圧2 mmHg・心係数低下は循環血液量減少性ショック（脱水・出血）の型で、頸静脈怒張や肺うっ血の所見と矛盾します。
b．誤り。楔入圧12 mmHg・心係数2.6 l/分/m²はほぼ正常の血行動態で、肺うっ血とショックを説明できません。
c．誤り。楔入圧正常で心係数4.0 l/分/m²と保たれる型は、うっ血も低心拍出もない状態で、敗血症などの分布性ショックでは心拍出が保たれ末梢が温かいこともありますが、頸静脈怒張・肺うっ血・四肢冷感を伴う本例とは異なります。
d．正しい。楔入圧25 mmHgの上昇と心係数1.8 l/分/m²の低下は、肺うっ血と低心拍出が併存する心原性ショックの血行動態です。
e．誤り。楔入圧上昇でも心係数3.8 l/分/m²と保たれる型は、うっ血はあるが末梢灌流は保たれる（wet & warm）状態で、血圧低下と四肢冷感を伴う本例には合いません。
覚えるポイント
うっ血所見（起座呼吸・Ⅲ音・crackles）＋低灌流所見（低血圧・四肢冷感）は、楔入圧上昇＋心係数低下（wet & cold）の心原性ショック。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Shock
- MSD Manual Professional Edition: Monitoring and Testing the Critical Care Patient
- MSD Manual Professional Edition: Acute Heart Failure
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。