第107回医師国家試験 D27（2013年）
正答：c
問題
53歳の女性。血痰を主訴に来院した。半年前から咳嗽と喀痰とを自覚していたがそのままにしていた。2週前から血痰があった。発熱はない。毎年の健康診断時に胸部エックス線写真で異常を指摘されていたが、変化を認めないため治療は受けていなかった。身長150 cm、体重37 kg。体温36.8 ℃。脈拍68/分、整。血圧112/66 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96%（room air）。右前胸部にcoarse cracklesを聴取する。喀痰検査：Ziehl-Neelsen染色でGaffky 3号。血液所見：赤血球356万、Hb 12.1 g/dl、Ht 32%、白血球5,700（桿状核好中球15%、分葉核好中球45%、好酸球1%、単球14%、リンパ球25%）、血小板22万。CRP 1.0 mg/dl。結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法〈IGRA〉は陰性。胸部エックス線写真で気管支拡張所見を認めるが、1年前の健康診断時の所見と変化を認めない。肺野条件の胸部単純CT（別冊No. 8）を別に示す。
最も考えられるのはどれか。
a．粟粒結核
b．過敏性肺炎
c．非結核性抗酸菌症
d．マイコプラズマ肺炎
e．びまん性汎細気管支炎
正答の理由
やせ型（BMI 37÷1.5²≒16.4）の中年女性で、慢性の咳嗽・喀痰と血痰があり、画像所見は年単位で変化しない緩徐な経過です。CTでは右中葉に気管支拡張と小結節・粒状影が集簇しています。喀痰の抗酸菌塗抹は陽性（Gaffky 3号）ですが、結核菌特異的なIGRAは陰性です。中高年のやせた女性の中葉・舌区の気管支拡張に生じる肺MAC症（非結核性抗酸菌症、結節・気管支拡張型）の典型です。塗抹陽性だけでは結核と区別できないため、培養・核酸増幅検査で菌種を確定します。
画像の見方
右中葉に壁肥厚を伴う拡張した気管支と、その周囲の小結節・粒状影（tree-in-bud様）が集簇する。左肺に目立つ病変はない。空洞は本断面ではみられない。
各選択肢の検討
a．誤り。粟粒結核は結核菌の血行性散布で、発熱などの全身症状を伴い、両肺にびまん性・ランダム分布の微小粒状影を示します。限局した中葉の気管支拡張像が年単位で不変という経過には合いません。
b．誤り。過敏性肺炎は抗原吸入による免疫反応で、HRCTでは小葉中心性の微小粒状影やすりガラス影がびまん性に広がるのが典型です。右中葉に限局した気管支拡張が年単位で不変という経過や、抗酸菌塗抹陽性は説明できません。
c．正しい。やせ型中年女性の中葉の気管支拡張＋結節影、慢性経過、抗酸菌塗抹陽性でIGRA陰性から、肺MAC症などの非結核性抗酸菌症を考えます。
d．誤り。マイコプラズマ肺炎は非定型病原体による市中肺炎で、発熱・咳嗽などを伴う急性の感染症です。無熱で半年来の慢性経過、画像が1年前から不変であること、抗酸菌塗抹陽性は説明できません。
e．誤り。びまん性汎細気管支炎は、慢性気道感染に両肺びまん性の微細粒状影を伴う東アジアに多い疾患で、右中葉に限局した病変とは分布が異なり、抗酸菌塗抹陽性も説明できません。
覚えるポイント
やせた中年女性の中葉・舌区の気管支拡張＋結節、抗酸菌塗抹陽性・IGRA陰性は肺MAC症を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Nontuberculous Mycobacterial Infections
- MSD Manual Professional Edition: Hypersensitivity Pneumonitis
- MSD Manual Professional Edition: Community-Acquired Pneumonia
- Kudoh S, Keicho N. Diffuse panbronchiolitis. Clin Chest Med. 2012;33(2):297-305
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。