第107回医師国家試験 C31（2013年）
正答：e
問題
次の文を読み、30、31 の問いに答えよ。
48 歳の男性。腹部膨満感、咳、腰痛および腹痛を主訴に来院した。
現病歴：2 年前に胃癌で胃全摘術を受け、その後外来で約 6 か月間の抗癌化学療法を受け外来通院で経過観察となった。1 年前に腫瘍マーカーの上昇と肝転移とを指摘され、再度抗癌化学療法を受けたが、食欲不振が高度となり、治療効果が認められず中止となった。4 か月前から上腹部の膨満、咳および腰痛を自覚していた。画像診断で軽度の腹水貯留と肝、肺および腰椎への多発転移が認められた。利尿薬、鎮咳薬および非ステロイド性抗炎症薬の処方にて落ち着いていたが、3 日前から新たに腹部の鈍痛が出現したため受診した。経口摂取は可能である。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は日本酒 1 合/日を 20 年間。
家族歴：父親が肺癌のため 70 歳で死亡。
現症：意識は清明。身長 165 cm、体重 56 kg。2 年間で 10 kg の体重減少。体温 36.2 ℃。脈拍 84/分、整。血圧 134/80 mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 96 %。眼球結膜に黄染を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は左背部で減弱している。腹部はやや膨隆しているが軟で、心窩部に圧痛がある。心窩部に肝を触知し、両下肢に軽度の浮腫を認める。
検査所見：血液所見：赤血球 364 万、Hb 10.3 g/dl、Ht 32 %、白血球 6,400、血小板 14 万。血液生化学所見：血糖 78 mg/dl、総蛋白 5.9 g/dl、アルブミン 2.4 g/dl、尿素窒素 10 mg/dl、クレアチニン 0.4 mg/dl、尿酸 4.9 mg/dl、総コレステロール 187 mg/dl、トリグリセリド 143 mg/dl、総ビリルビン 0.8 mg/dl、AST 32 IU/l、ALT 18 IU/l、LD 387 IU/l（基準 176〜353）、ALP 644 IU/l（基準 115〜359）、γ-GTP 32 IU/l（基準 8〜50）、アミラーゼ 124 IU/l（基準 37〜160）、Na 134 mEq/l、K 4.4 mEq/l、Cl 97 mEq/l、Ca 6.5 mg/dl。CEA 28.7 ng/ml（基準 5 以下）、CA19-9 336 U/ml（基準 37 以下）。CRP 3.4 mg/dl。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.32、PaCO2 38 Torr、PaO2 94 Torr、HCO3− 19 mEq/l。
その後治療が奏効し、家族と共に有意義な日々を過ごしていたが、病状の進行に伴い、なぜ自分だけがこのような目に遭うのだろうかと深く悩み不眠をきたすようになった。睡眠薬の内服投与を受けたが十分な睡眠が得られず、5 日前から食欲不振と無気力さとが増強してきたため家族とともに受診した。
患者と家族とに対する提案として適切なのはどれか。
a．放射線治療
b．抗癌化学療法
c．オピオイドの急速静注
d．非ステロイド性抗炎症薬の増量
e．精神科医へのコンサルテーション
正答の理由
疼痛は緩和されたものの、病状進行に伴い「なぜ自分だけが」という苦悩、睡眠薬が効かない不眠、食欲不振、無気力が続いており、適応障害やうつ病などの精神的苦痛（スピリチュアルペインを含む）を考えます。がん患者のうつは頻度が高いのに専門的治療に結び付かないことが多く、症状が強い・持続する場合は精神科医（精神腫瘍医）へ紹介し、評価と治療（精神療法・薬物療法）を行うことが重要です。
各選択肢の検討
a．放射線治療。誤り。疼痛はすでに治療が奏効しており、今の問題である抑うつ・不眠は放射線治療の適応となる症状ではありません。
b．抗癌化学療法。誤り。以前の化学療法は無効で高度の食欲不振を来しており、精神症状の改善にもつながりません。
c．オピオイドの急速静注。誤り。痛みの増悪はなく、急速静注は呼吸抑制など危険が大きく、抑うつの治療にはなりません。
d．非ステロイド性抗炎症薬の増量。誤り。疼痛は治療で落ち着いており、増量は消化管出血・腎障害のリスクを増やすだけで精神症状には効きません。
e．精神科医へのコンサルテーション。正しい。不眠・食欲不振・無気力が増強し睡眠薬でも改善しない状態は専門的な評価・治療が必要で、精神科医へつなぐのが適切です。
覚えるポイント
進行がん患者の不眠・食欲低下・無気力・苦悩は抑うつを疑い、精神科（精神腫瘍科）へコンサルトする。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- NCI PDQ: Depression (Health Professional Version)
- NCI PDQ: Communication in Cancer Care (Health Professional Version)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。