第107回医師国家試験 C27（2013年）
正答：d
問題
次の文を読み、26、27 の問いに答えよ。
56 歳の男性。胸痛を主訴に来院した。
現病歴：2 時間前にテレビを見ていたとき突然、前胸部の締めつけられるような痛みを感じた。痛みは約 15 分続いた後いったん消失した。1 時間前から再び出現したため家族の運転する自家用車で来院した。来院時には胸痛は消失していた。
既往歴：51 歳時に健康診断で高血圧を指摘されたが治療は受けていない。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：身長 162 cm、体重 85 kg。体温 36.6 ℃。脈拍 88/分、整。血圧 162/102 mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 97 %（room air）。皮膚は湿潤である。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。橈骨動脈の触知は良好で左右差を認めない。足背動脈の触知は良好で左右差を認めない。下腿浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球 460 万、Hb 13.0 g/dl、Ht 42 %、白血球 8,400、血小板 21 万。血液生化学所見：血糖 138 mg/dl、HbA1c（NGSP）5.4 %（基準 4.6〜6.2）、総蛋白 7.4 g/dl、アルブミン 3.9 g/dl、尿素窒素 11 mg/dl、クレアチニン 0.9 mg/dl、尿酸 7.5 mg/dl、総コレステロール 223 mg/dl、トリグリセリド 256 mg/dl、総ビリルビン 0.8 mg/dl、直接ビリルビン 0.3 mg/dl、AST 22 IU/l、ALT 14 IU/l、LD 172 IU/l（基準 176〜353）、ALP 225 IU/l（基準 115〜359）、γ-GTP 36 IU/l（基準 8〜50）、アミラーゼ 48 IU/l（基準 37〜160）、CK 138 IU/l（基準 30〜140）、Na 144 mEq/l、K 3.8 mEq/l、Cl 105 mEq/l、Ca 9.9 mg/dl、P 3.3 mg/dl。12 誘導心電図は洞調律で有意な ST-T 変化を認めない。胸部エックス線写真は心胸郭比 46 % で肺うっ血を認めない。心エコーでは壁肥厚、壁運動低下および右心負荷所見を認めない。
現時点で、他に実施すべき検査はどれか。
a．運動負荷心電図
b．胸部単純 CT
c．呼吸機能検査
d．心筋トロポニン T 測定
e．脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉測定
正答の理由
安静時に繰り返す締めつけ感の胸痛で、来院時には消失し心電図・心エコーに異常がない状況は、不安定狭心症〜非ST上昇型心筋梗塞（NSTE-ACS）を否定できません。ACSの診断は心電図と心筋トロポニンの経時的測定で行うため、心筋トロポニンTを測定し（必要に応じて数時間後に再検し）心筋壊死の有無を確認します。心エコー・胸部X線で心不全所見はなく、四肢の脈拍に左右差もありません。
各選択肢の検討
a．運動負荷心電図。誤り。安静時に胸痛を繰り返す不安定な時期に運動負荷をかけると心筋梗塞や致死的不整脈を誘発する危険があり、負荷試験はACSが否定され病状が安定してから行います。
b．胸部単純 CT。誤り。大動脈解離を疑えば造影CTが必要ですが、脈拍の左右差や縦隔拡大などの所見はなく、単純CTは本例の鑑別に寄与しにくい検査です。
c．呼吸機能検査。誤り。慢性の閉塞性・拘束性換気障害の評価に用いる検査で、急性胸痛の鑑別に今行う意義はありません。
d．心筋トロポニン T 測定。正しい。心筋壊死の特異的マーカーで、不安定狭心症とNSTEMIの区別とリスク評価に不可欠です。CKが正常でも初回測定と経時的再検を行います。
e．脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉測定。誤り。心不全の診断・重症度評価に有用ですが、頸静脈怒張・肺うっ血・壁運動低下がなく、心不全を疑う所見は乏しい状況です。
覚えるポイント
安静時胸痛で心電図正常でもACSは否定できない→心筋トロポニンを初回・再検で確認。運動負荷はACS否定後。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Overview of Acute Coronary Syndromes (ACS)
- MSD Manual Professional Edition: Chest Pain
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。