第107回医師国家試験 C23（2013年）
正答：d
問題
20 歳の男性。食欲低下を主訴に来院した。5 日前から全身倦怠感を自覚するようになり、2 日前から悪心と嘔吐とが出現した。意識は清明。体温 36.7 ℃。脈拍 84/分、整。眼球結膜に黄染を認める。血液所見：赤血球 451 万、Hb 13.8 g/dl、Ht 42 %、白血球 3,600、血小板 21 万。血液生化学所見：総ビリルビン 5.0 mg/dl、AST 2,232 IU/l、ALT 2,958 IU/l、LD 981 IU/l（基準 176〜353）、ALP 808 IU/l（基準 115〜359）。
この時点の重症度の評価に必要な血液検査項目はどれか。
a．CRP
b．アミラーゼ
c．ナトリウム
d．プロトロンビン時間
e．α-フェトプロテイン〈AFP〉
正答の理由
若年者の急性経過の黄疸とAST/ALTの著明上昇（>1,000 IU/l）から急性肝炎です。重症度（劇症化・急性肝不全への進展）を決めるのは肝細胞の障害量ではなく残存する合成能で、凝固因子の産生をみるプロトロンビン時間（PT/INR）が最も鋭敏です。わが国の基準（厚労省研究班、2011年）では、正常肝に生じた肝障害で発症8週以内にPT 40%以下またはINR 1.5以上となれば急性肝不全（脳症の有無で昏睡型・非昏睡型に分類）とされ、専門施設との連携が必要になります（欧米ではINR≥1.5に意識障害を伴うものを急性肝不全とする）。
各選択肢の検討
a．CRP。誤り。CRPは炎症の非特異的指標で、肝合成能を反映せず、急性肝不全の診断基準にも含まれません。
b．アミラーゼ。誤り。膵炎の評価に用いる酵素で、急性肝炎の重症度判定には使いません。
c．ナトリウム。誤り。嘔吐による電解質異常の確認には役立ちますが、肝障害の重症度の指標ではありません。
d．プロトロンビン時間。正しい。凝固因子は肝で合成されるため、PT/INRは肝の合成能を反映し、AST/ALTが1,000 IU/lを超える急性肝炎ではPT/INRで重症度を評価します。PT 40%以下またはINR 1.5以上はわが国の急性肝不全の診断基準そのものです。
e．α-フェトプロテイン〈AFP〉。誤り。肝細胞癌などの腫瘍マーカーで、肝の合成能を表さず、急性肝不全の診断基準（PT/INR・肝性脳症）にも含まれません。
覚えるポイント
急性肝炎の重症度＝プロトロンビン時間（合成能）。AST/ALTの高さは重症度を表さない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Overview of Acute Viral Hepatitis
- MSD Manual Professional Edition: Acute Liver Failure
- Mochida S, et al. Diagnostic criteria of acute liver failure: A report by the Intractable Hepato-Biliary Diseases Study Group of Japan. Hepatol Res 2011;41:805-12（PubMed抄録）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。