第107回医師国家試験 C21（2013年）
正答：d
問題
82 歳の男性。呼吸困難のため搬入された。10 年前に心筋梗塞を発症し、5 年前に冠動脈バイパス術を受け、現在はアンジオテンシン変換酵素阻害薬とアスピリンとを服用中である。4 泊 5 日の温泉旅行に行き 3 日前に帰ってきた。2 日前からは身の回りのことで息切れを感じるようになり、昨晩、就寝後約 2 時間で突然呼吸困難、喘鳴および咳嗽が出現したため、救急車を要請した。意識は清明。脈拍 112/分、不整。血圧 142/88 mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 95 %（マスク 4 l/分酸素投与下）。頸静脈怒張を認める。Ⅲ音を聴取し、全肺野に水泡音を聴取する。下腿に浮腫を認める。心電図で心房細動を認め心拍数は 130/分である。前回検査時の心電図は洞調律で心拍数は 64/分で、調律と心拍数の所見以外は変化はない。来院時の胸部エックス線写真（別冊No. 5）を別に示す。
治療として適切でないのはどれか。
a．利尿薬の静注
b．ジゴキシンの静注
c．塩酸モルヒネの静注
d．アドレナリンの点滴静注
e．硝酸薬スプレーの舌下投与
正答の理由
陳旧性心筋梗塞・CABG後の患者が、旅行後に新規の頻脈性心房細動を伴って、発作性夜間呼吸困難・Ⅲ音・全肺野の水泡音・頸静脈怒張・浮腫を伴う急性心不全（肺水腫）を来しています。血圧は142/88 mmHgと保たれ末梢循環不全はないため、治療は酸素・利尿薬・血管拡張薬（硝酸薬）による前負荷/後負荷の軽減と心拍数コントロールです。出題当時の日本循環器学会「急性心不全治療ガイドライン（2011年改訂版）」でも、急性心原性肺水腫には酸素・硝酸薬（舌下・スプレー・静注）・フロセミド静注がクラスⅠ、カテコラミンは血圧低下例・心原性ショックに限られ、エピネフリン静注は心肺停止時の推奨です。血圧の保たれた本例にアドレナリンを点滴すると心拍数と心筋酸素消費を増やし、頻脈性心房細動や虚血を悪化させるため適切でありません。
画像の見方
別冊No.5（物理頁9）を目視。心胸郭比の拡大、両側肺門部を中心とした血管影の増強・肺野の淡いすりガラス様透過性低下（肺うっ血）、胸骨正中にワイヤー様の環状陰影（CABG後と整合）。肋横隔角の評価は下肺野の重なりで明確でない。
各選択肢の検討
a．利尿薬の静注。適切。ループ利尿薬の静注は肺うっ血・浮腫を伴う急性心不全の除水治療の中心です。
b．ジゴキシンの静注。適切。ジギタリスの房室結節伝導抑制作用は頻脈性心房細動の心拍数調節に有用で、陰性変力作用をもつβ遮断薬・Ca拮抗薬を使いにくい心不全では有力な選択肢です（JCS 2011。急速飽和ではなく0.125〜0.25 mgを緩徐に静注）。
c．塩酸モルヒネの静注。適切（出題当時の扱い）。呼吸困難・不安を和らげ静脈を拡張して前負荷を下げるため肺水腫に用いられ、JCS 2011ではクラスⅡb（呼吸抑制・血圧低下に注意）でした。現在は予後悪化を示唆する観察研究から使用が減っており、ルーチンには勧められない点に留意します。
d．アドレナリンの点滴静注。適切でない（正答）。血圧が保たれた肺水腫に強心・昇圧薬は不要で（カテコラミンは血圧低下・ショック時、エピネフリンは心肺停止時）、心拍数・後負荷・心筋酸素需要を増し、虚血心や頻脈性心房細動を悪化させます。
e．硝酸薬スプレーの舌下投与。適切。静脈路確保前から使える初期治療で、静脈拡張により前負荷を速やかに下げ肺うっ血を改善します（JCS 2011でクラスⅠ）。
覚えるポイント
血圧の保たれた急性肺水腫＝酸素・利尿薬・硝酸薬（＋頻脈性AFの心拍数調整）。強心・昇圧薬は低血圧・低灌流時に限る。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- 日本循環器学会ほか：急性心不全治療ガイドライン（2011年改訂版）（Internet Archive保存版）
- MSD Manual Professional Edition: Pulmonary Edema
- MSD Manual Professional Edition: Acute Heart Failure
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。