第107回医師国家試験 C20（2013年）
正答：a
問題
30 歳の男性。起床後の尿がコーラのような色であったことを主訴として来院した。7 日前に咽頭痛と発熱とがあったが軽快した。尿所見：蛋白 2＋、潜血 3＋。外観は暗赤色である。尿沈査の顕微鏡写真（別冊No. 4）を別に示す。
障害されている部位として最も考えられるのはどれか。
a．糸球体
b．尿細管
c．腎盂
d．尿管
e．膀胱
正答の理由
写真は多数の赤血球が円柱状にまとまった赤血球円柱です。円柱は尿細管腔内で形成され、赤血球円柱は糸球体から漏出した赤血球が尿細管で鋳型状に固まったものなので、糸球体性血尿（糸球体腎炎）を示します。コーラ色の肉眼的血尿と蛋白尿2＋もそれを支持します。咽頭炎7日後の発症は溶連菌感染後糸球体腎炎（潜伏期1〜3週）にもIgA腎症の上気道炎後の肉眼的血尿にも見られ得ますが、いずれにせよ障害部位は糸球体です。
画像の見方
別冊No.4（物理頁8）を目視。多数の円形赤血球が帯状・円柱状に集まり、輪郭のはっきりした鋳型構造をなす（赤血球円柱）。周囲に単独の細胞が少数みられる。
各選択肢の検討
a．糸球体。正しい。赤血球円柱・蛋白尿・コーラ色尿は糸球体腎炎（腎炎症候群）の所見で、障害部位は糸球体です。
b．尿細管。誤り。円柱が作られる場所は尿細管ですが、急性尿細管壊死で見られるのは泥褐色の顆粒円柱や上皮円柱で、赤血球円柱の出血源は糸球体です。
c．腎盂。誤り。腎盂は尿細管より下流なので、ここからの出血は円柱を形成せず非糸球体性血尿となり（凝血塊を伴うこともある）、赤血球円柱は説明できません。
d．尿管。誤り。尿管結石などの出血は疝痛を伴う非糸球体性血尿で、赤血球円柱や2＋の蛋白尿は説明できません。
e．膀胱。誤り。膀胱腫瘍や膀胱炎の血尿は形の保たれた赤血球が主体で円柱を伴わず、凝血塊は糸球体疾患をほぼ否定する所見です。
覚えるポイント
赤血球円柱・変形赤血球・蛋白尿＝糸球体性血尿。凝血塊・円柱なしは下部尿路由来を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Hematuria
- MSD Manual Professional Edition: Overview of Nephritic Syndrome
- MSD Manual Professional Edition: Immunoglobulin A Nephropathy
- MSD Manual Professional Edition: Acute Tubular Necrosis (ATN)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。