第107回医師国家試験 B54（2013年）
正答：e
問題
次の文を読み、52〜54の問いに答えよ。
88歳の女性。食事をとらないことを心配した家族から訪問診療の際に相談を受けた。
現病歴：5年前にAlzheimer型認知症と診断された。数年前から下肢筋力が低下していた。数か月前からは長男の妻の介助だけでは車椅子乗車も不可能となり、ほとんど臥床している状態となった。通院が困難なため訪問看護と訪問診療が開始となった。長男の妻によれば「最近、食事をとらないことが多く、義歯をはめると嫌がり、むせることも多い」という。
既往歴：高血圧症のため内服加療中。
生活歴：夫は5年前に死亡。長男夫婦と同居。主な介護者は長男の妻である。要介護4。1日1回の訪問介護と、週に3回のデイサービスを利用している。排泄にはオムツを使用している。食事は家族の介助で摂取している。入浴はデイサービスを利用している。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：身長145 cm、体重30 kg（1か月前の体重は32 kgであった）。体温35.8℃。脈拍56/分、整。血圧92/70 mmHg。呼吸数12/分。SpO₂ 97％（room air）。皮膚はやや乾燥している。眼瞼結膜に異常を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。口腔粘膜に異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心尖部にII/VI度の汎収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に軽度の浮腫を認める。
検査所見：血液所見：赤血球368万、Hb 11.9 g/dl、Ht 38％、白血球5,300、血小板12万。血液生化学所見：血糖90 mg/dl、総蛋白5.9 g/dl、アルブミン2.9 g/dl、尿素窒素25 mg/dl、クレアチニン0.9 mg/dl、総コレステロール186 mg/dl、トリグリセリド70 mg/dl、総ビリルビン0.7 mg/dl、AST 20 IU/l、ALT 12 IU/l、ALP 273 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 25 IU/l（基準8〜50）、CK 28 IU/l（基準30〜140）、Na 131 mEq/l、K 3.2 mEq/l、Cl 97 mEq/l。
訪問診療の1週後、同居する長男とその妻に嘔吐と下痢とが出現し急性胃腸炎と診断された。翌日、患者にも嘔吐と下痢とが認められた。
患者の下痢は1週間で軽快したものの、下痢を契機に食欲は更に低下していった。認知症の進行のため患者の希望は聴取不可能であったが、家族と相談して自宅療養を続ける方針となった。
この患者で必要性が低いのはどれか。
a．褥瘡の予防
b．訪問診療の継続
c．訪問看護の継続
d．訪問介護の継続
e．降圧薬の経口投与の継続
正答の理由
進行した認知症で臥床し、食事摂取がさらに低下した終末期に近い高齢者を、家族と相談して自宅で療養する方針です。血圧は92/70 mmHgと低く、摂食・嚥下も困難なため、高血圧に対する降圧薬を続けると過降圧の害が大きく、減量・中止を検討すべきです。一方、褥瘡予防と訪問診療・訪問看護・訪問介護は在宅療養を支えるため継続が必要です。
各選択肢の検討
a．褥瘡の予防。誤り（必要性は高い）。臥床・低栄養（アルブミン2.9 g/dl、体重減少）で褥瘡の高リスクであり、体位変換などの予防が必要です。
b．訪問診療の継続。誤り（必要性は高い）。在宅で症状緩和や病状変化に対応し、家族と方針を話し合うために継続が必要です。
c．訪問看護の継続。誤り（必要性は高い）。全身状態の観察、褥瘡予防、口腔ケア、家族への指導などを担い、在宅療養に欠かせません。
d．訪問介護の継続。誤り（必要性は高い）。排泄・清潔・食事介助などを支え、主介護者である長男の妻の負担を軽減します。
e．降圧薬の経口投与の継続。正しい（必要性が低い）。血圧は低めで経口摂取も困難になっており、過降圧などの有害事象が懸念されるため、降圧薬は減量・中止を検討します。
覚えるポイント
終末期の高齢者では、予防目的の慢性疾患薬（降圧薬など）を見直し、生活とケアを支えるサービスを継続する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）」2018年
- 厚生労働省「高齢者の医薬品適正使用の指針 各論編（療養環境別）」2019年
- MSD Manual Professional Edition: Pressure Injuries
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。