第107回医師国家試験 B53（2013年）
正答：d
問題
次の文を読み、52〜54の問いに答えよ。
88歳の女性。食事をとらないことを心配した家族から訪問診療の際に相談を受けた。
現病歴：5年前にAlzheimer型認知症と診断された。数年前から下肢筋力が低下していた。数か月前からは長男の妻の介助だけでは車椅子乗車も不可能となり、ほとんど臥床している状態となった。通院が困難なため訪問看護と訪問診療が開始となった。長男の妻によれば「最近、食事をとらないことが多く、義歯をはめると嫌がり、むせることも多い」という。
既往歴：高血圧症のため内服加療中。
生活歴：夫は5年前に死亡。長男夫婦と同居。主な介護者は長男の妻である。要介護4。1日1回の訪問介護と、週に3回のデイサービスを利用している。排泄にはオムツを使用している。食事は家族の介助で摂取している。入浴はデイサービスを利用している。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：身長145 cm、体重30 kg（1か月前の体重は32 kgであった）。体温35.8℃。脈拍56/分、整。血圧92/70 mmHg。呼吸数12/分。SpO₂ 97％（room air）。皮膚はやや乾燥している。眼瞼結膜に異常を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。口腔粘膜に異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心尖部にII/VI度の汎収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に軽度の浮腫を認める。
検査所見：血液所見：赤血球368万、Hb 11.9 g/dl、Ht 38％、白血球5,300、血小板12万。血液生化学所見：血糖90 mg/dl、総蛋白5.9 g/dl、アルブミン2.9 g/dl、尿素窒素25 mg/dl、クレアチニン0.9 mg/dl、総コレステロール186 mg/dl、トリグリセリド70 mg/dl、総ビリルビン0.7 mg/dl、AST 20 IU/l、ALT 12 IU/l、ALP 273 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 25 IU/l（基準8〜50）、CK 28 IU/l（基準30〜140）、Na 131 mEq/l、K 3.2 mEq/l、Cl 97 mEq/l。
訪問診療の1週後、同居する長男とその妻に嘔吐と下痢とが出現し急性胃腸炎と診断された。翌日、患者にも嘔吐と下痢とが認められた。
適切な対応はどれか。
a．抗菌薬を投与する。
b．ワクチン接種を指示する。
c．水分摂取を中止するように指示する。
d．デイサービスを休むように指示する。
e．長男とその妻に患者と接しないように指示する。
正答の理由
家族内で嘔吐・下痢が相次いでおり、ノロウイルスなどによるウイルス性感染性胃腸炎のヒトからヒトへの感染が考えられます。特異的な治療薬やワクチンはなく、脱水を防ぐ水分・栄養補給が中心です。高齢者が集まるデイサービスなど通所サービスへの持ち込みは集団感染の原因となるため、治癒するまで利用を控えてもらいます。
各選択肢の検討
a．抗菌薬を投与する。誤り。ウイルス性胃腸炎には抗菌薬は無効で、治療は輸液などの対症療法です。
b．ワクチン接種を指示する。誤り。ノロウイルスにはワクチンがなく、すでに発症した患者への予防接種も意味がありません。
c．水分摂取を中止するように指示する。誤り。嘔吐・下痢の高齢者は脱水を来しやすく、水分と栄養の補給を十分に行う必要があります。
d．デイサービスを休むように指示する。正しい。感染が疑われる症状のある利用者は、通所系サービスでは治癒するまで利用を控えてもらい、施設内での感染拡大を防ぎます。
e．長男とその妻に患者と接しないように指示する。誤り。家族が主介護者で同じ感染症に罹患しており、接触を断つことは現実的でなく、手洗いや汚物の適切な処理で対応します。
覚えるポイント
ウイルス性胃腸炎は対症療法（補液）が中心。通所サービスは治癒まで休ませ、手洗い・吐物処理で拡大を防ぐ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。