第107回医師国家試験 B52（2013年）
正答：d・e
問題
次の文を読み、52〜54の問いに答えよ。
88歳の女性。食事をとらないことを心配した家族から訪問診療の際に相談を受けた。
現病歴：5年前にAlzheimer型認知症と診断された。数年前から下肢筋力が低下していた。数か月前からは長男の妻の介助だけでは車椅子乗車も不可能となり、ほとんど臥床している状態となった。通院が困難なため訪問看護と訪問診療が開始となった。長男の妻によれば「最近、食事をとらないことが多く、義歯をはめると嫌がり、むせることも多い」という。
既往歴：高血圧症のため内服加療中。
生活歴：夫は5年前に死亡。長男夫婦と同居。主な介護者は長男の妻である。要介護4。1日1回の訪問介護と、週に3回のデイサービスを利用している。排泄にはオムツを使用している。食事は家族の介助で摂取している。入浴はデイサービスを利用している。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：身長145 cm、体重30 kg（1か月前の体重は32 kgであった）。体温35.8℃。脈拍56/分、整。血圧92/70 mmHg。呼吸数12/分。SpO₂ 97％（room air）。皮膚はやや乾燥している。眼瞼結膜に異常を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。口腔粘膜に異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心尖部にII/VI度の汎収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に軽度の浮腫を認める。
検査所見：血液所見：赤血球368万、Hb 11.9 g/dl、Ht 38％、白血球5,300、血小板12万。血液生化学所見：血糖90 mg/dl、総蛋白5.9 g/dl、アルブミン2.9 g/dl、尿素窒素25 mg/dl、クレアチニン0.9 mg/dl、総コレステロール186 mg/dl、トリグリセリド70 mg/dl、総ビリルビン0.7 mg/dl、AST 20 IU/l、ALT 12 IU/l、ALP 273 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 25 IU/l（基準8〜50）、CK 28 IU/l（基準30〜140）、Na 131 mEq/l、K 3.2 mEq/l、Cl 97 mEq/l。
最初に行うべきなのはどれか。2つ選べ。
a．頭部CT
b．腹部CT
c．上部消化管造影
d．歯科医への診察依頼
e．耳鼻科医への診察依頼
正答の理由
進行したAlzheimer型認知症で臥床がちの高齢者に、食事摂取の低下・義歯装着の拒否・むせがあり、1か月で2 kgの体重減少、低アルブミン血症を来しています。むせは口腔咽頭期の嚥下障害と誤嚥を示し、義歯を嫌がるのは不適合義歯や口腔内の問題が考えられます。まず歯科医に義歯の適合・口腔内の評価と調整を依頼し、耳鼻科医に嚥下機能評価（嚥下内視鏡など）を依頼して、食形態や介助方法を決めるのが優先されます。
各選択肢の検討
a．頭部CT。誤り。新たな局所神経症状や意識障害はなく、認知症の経過中の摂食・嚥下の問題をまず画像で評価する必要はありません。
b．腹部CT。誤り。腹部は平坦・軟で肝・脾を触知せず、腹部症状もないため、食事摂取低下の原因検索として優先されません。
c．上部消化管造影。誤り。むせは口腔咽頭期の障害を示し、食道の通過障害を疑う所見に乏しく、誤嚥リスクのある患者に最初に行う検査ではありません。
d．歯科医への診察依頼。正しい。義歯を嫌がるのは不適合義歯などが原因となり得ます。義歯を装着しない摂食は嚥下機能をさらに悪化させるため、義歯の調整・口腔ケアを依頼します。
e．耳鼻科医への診察依頼。正しい。むせを伴う口腔咽頭期の嚥下障害に対し、嚥下内視鏡などで誤嚥の有無や安全な食形態を評価します。
覚えるポイント
高齢者の食事拒否・むせでは、まず口腔（義歯・口腔ケア＝歯科）と嚥下機能（耳鼻科・嚥下評価）を評価する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Dysphagia
- Rofes L, et al. Diagnosis and Management of Oropharyngeal Dysphagia and Its Nutritional and Respiratory Complications in the Elderly. Gastroenterol Res Pract. 2011 (PMC2929516)
- 厚生労働科学研究 分担研究報告書「義歯装着が嚥下機能に及ぼす即時効果に関する研究」（吉田光由）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。