第107回医師国家試験 A54（2013年）
正答：e
問題
65 歳の男性。特に誘因のない突然の激しい胸背部痛のため搬入された。搬入時、顔貌は苦悶様であった。意識は清明。体温 36.8 ℃。脈拍 104/分、整。右上肢血圧 140/82 mmHg、左上肢血圧 138/78 mmHg。SpO2 100 %（マスク 4 l/分酸素投与下）。呼吸音と心音とに異常を認めない。四肢末梢にチアノーゼを認めない。両下肢の脈拍の触知は良好。心電図に異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比 50 %。胸部造影 CT（別冊 No. 24）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。
a．降圧を行いながら経過をみる。
b．血栓溶解療法を行う。
c．大動脈バルーンパンピング〈IABP〉を行う。
d．肺動脈血栓除去術を行う。
e．上行大動脈人工血管置換術を行う。
正答の理由
突然の激しい胸背部痛で、造影CTでは上行大動脈と下行大動脈の両方に内膜フラップ（偽腔）を認め、Stanford A型急性大動脈解離です。A型は心タンポナーデ・大動脈弁閉鎖不全・冠動脈閉塞・破裂で急速に致死的となるため、緊急の上行大動脈人工血管置換術が標準治療です。
画像の見方
気管分岐部直上（奇静脈弓）レベルの造影CTで、拡張した上行大動脈内と下行大動脈内に線状の内膜フラップを認め、真腔と偽腔に分かれている。
各選択肢の検討
a．誤り。降圧と経過観察（保存的治療）は合併症のないStanford B型で選ばれる治療で、A型では手術が必要です。
b．誤り。血栓溶解療法は解離による出血・破裂を悪化させるため禁忌です。
c．誤り。IABPは大動脈内でバルーンを膨張させるため大動脈解離や大動脈弁閉鎖不全では禁忌です。
d．誤り。肺動脈血栓除去術は肺血栓塞栓症の治療で、CTでは肺動脈ではなく大動脈に解離を認めます。
e．正しい。上行大動脈に解離が及ぶStanford A型では緊急の上行大動脈人工血管置換術を行います。
覚えるポイント
上行大動脈に解離があればStanford A型、緊急の人工血管置換術を行う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- Management of acute aortic dissection and thoracic aortic rupture
- MSD Manual Professional: Aortic Dissection
- MSD Manual Professional: Contraindications to Fibrinolytic Therapy for STEMI
- Teleflex: Arrow AC3 Safety Information（大動脈内バルーンパンピングの禁忌）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。