第107回医師国家試験 A50（2013年）
正答：c
問題
64 歳の男性。下肢の痛み、感覚鈍麻および体重減少を主訴に来院した。半年前の健康診断で高血糖を初めて指摘されたが腎障害はなく医療機関を受診しなかった。1 か月前から両下肢感覚鈍麻があり、食欲低下が続き体重が 3 kg 減少した。身長 170 cm、体重 58 kg。体温 37.0 ℃。脈拍 92/分、整。血圧 148/86 mmHg。呼吸数 16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。両下腿の感覚低下を認める。下腿に浮腫と紫斑とを認めない。尿所見：蛋白 3＋、糖（−）、沈渣に赤血球 30〜49/1 視野、顆粒円柱 1〜4/1 視野。血液所見：赤血球 311 万、Hb 9.5 g/dl、Ht 29 %、白血球 4,500（分葉核好中球 63 %、好酸球 4 %、好塩基球 1 %、単球 7 %、リンパ球 25 %）、血小板 24 万。血液生化学所見：空腹時血糖 132 mg/dl、HbA1c（NGSP）6.4 %（基準 4.6〜6.2）、総蛋白 6.8 g/dl、アルブミン 3.0 g/dl、尿素窒素 69 mg/dl、クレアチニン 4.3 mg/dl、総コレステロール 266 mg/dl、トリグリセリド 215 mg/dl、Na 140 mEq/l、K 6.0 mEq/l、Cl 110 mEq/l、Ca 8.6 mg/dl、P 5.0 mg/dl。免疫学所見：CRP 3.5 mg/dl、CH50 54.7 U/l（基準 30〜40）。腎生検の PAS 染色標本（別冊 No. 21）を別に示す。
最も考えられるのはどれか。
a．悪性腎硬化症
b．感染後急性糸球体腎炎
c．顕微鏡的多発血管炎
d．コレステロール塞栓症
e．糖尿病腎症
正答の理由
高齢者で、体重減少・CRP上昇という全身炎症に、両下肢の感覚障害（血管炎性ニューロパチー）と、血尿・顆粒円柱・蛋白尿を伴う急速な腎機能低下（急速進行性糸球体腎炎）が加わっています。腎生検ではBowman囊内に糸球体係蹄を取り囲む細胞性半月体があり、補体は低下していません。顕微鏡的多発血管炎（MPO-ANCA関連血管炎）が最も考えられます。
画像の見方
PAS染色でBowman囊内に多層の細胞増殖（細胞性半月体）が糸球体係蹄を全周性に取り囲み、係蹄は圧排・虚脱している。
各選択肢の検討
a．誤り。悪性腎硬化症は拡張期120 mmHgを超えるような著しい高血圧と眼底変化を伴い、本例の血圧と半月体の組織像に合いません。
b．誤り。感染後急性糸球体腎炎は先行感染後に発症し補体（CH50）が低下しますが、本例はCH50が低下していません。
c．正しい。全身炎症、多発神経障害、急速進行性糸球体腎炎、半月体形成から顕微鏡的多発血管炎が考えられます。
d．誤り。コレステロール塞栓症は血管内操作などの後に起こり、好酸球増多・網状皮斑などを伴い、組織では細動脈内のコレステロール裂隙が特徴です。
e．誤り。高血糖の指摘は半年前で HbA1c 6.4 %と軽度です。活動性の血尿・顆粒円柱と半月体形成は糖尿病腎症では説明できません。
覚えるポイント
高齢者の全身炎症＋ニューロパチー＋半月体形成性腎炎は顕微鏡的多発血管炎を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- Evidence-based clinical practice guidelines for rapidly progressive glomerulonephritis 2014
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。