第107回医師国家試験 A48（2013年）
正答：採点対象から除外（公式正答なし）
問題
23 歳の女性。嘔吐と意識障害のため搬入された。付き添ってきた友人によると数日前から嘔吐が始まり、今朝から「錯乱状態となっている」という。高校生のころ甲状腺の病気で一時通院したが、薬疹が出たため中止したという。閉眼のまま身体をねじらせてうなるだけで呼びかけに反応しない。体温 37.4 ℃。脈拍 180/分、整。血圧 104/60 mmHg。眼球突出とびまん性の甲状腺腫大とを認める。著明な発汗を認める。血液所見：赤血球 480 万、Hb 14.5 g/dl、Ht 46 %、白血球 9,000、血小板 31 万。血液生化学所見：尿素窒素 34 mg/dl、クレアチニン 0.8 mg/dl、総コレステロール 119 mg/dl、ALT 187 IU/l、FT4 13.8 ng/dl（基準 0.8〜1.7）。
治療として適切でないのはどれか。
a．輸液
b．β遮断薬の投与
c．ヨード摂取の制限
d．メチマゾールの投与
e．副腎皮質ステロイドの投与
正答の理由
厚生労働省の第107回医師国家試験合格発表では、「採点除外等の取扱いとした問題」はA問題第48問の1問だけで、個別の通知で「採点上の取扱い：採点対象から除外する」「理由：設問および選択肢が不十分なため、採点対象から除外する。」とされています（正答値表でもA048の行は空欄）。したがって本問に公式正答はありません。参考までに、本例はBasedow病の未治療例に生じた甲状腺クリーゼ（意識障害、頻脈、発汗、消化器症状、肝障害）と考えられ、抗甲状腺薬・無機ヨード・副腎皮質ステロイド・β遮断薬・輸液などを組み合わせて治療します。治療中のヨードは「制限」ではなく投与されるため c は不適切と読めますが、過去の薬疹の原因薬が明示されていないためメチマゾール（d）の可否も設問から確定できず、適切でない選択肢が一つに定まりにくい構成です。この推定を公式正答とは扱いません。
各選択肢の検討
a．参考。嘔吐・発汗・発熱で脱水があり（尿素窒素上昇）、輸液は甲状腺クリーゼの支持療法として行います。
b．参考。β遮断薬は頻脈などの交感神経症状を抑えるため用いますが、心不全や喘息の有無に注意します。
c．参考。甲状腺クリーゼでは甲状腺ホルモンの放出を抑えるため無機ヨードを投与するので、ヨード摂取の制限は治療になりません。
d．参考。抗甲状腺薬はクリーゼ治療の柱ですが、本例は過去の薬疹の原因薬が明示されておらず、メチマゾールを選ぶかPTUにするかは設問からは判断できません。
e．参考。副腎皮質ステロイドは相対的副腎不全への対処やT4からT3への変換抑制のため用いられます。
覚えるポイント
甲状腺クリーゼは抗甲状腺薬・無機ヨード・ステロイド・β遮断薬・支持療法を併用する。除外問題では推定答を公式正答としない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省「第107回医師国家試験における採点除外等の取扱いとした問題について（A 48）」（Internet Archive保存版）
- 厚生労働省「第107回医師国家試験の合格発表」（Internet Archive保存版）
- 厚生労働省「第107回医師国家試験 正答値表」
- Thyroid Storm: A Japanese Perspective
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。