第107回医師国家試験 A44（2013年）
正答：c
問題
24 歳の女性。腹痛を主訴に来院した。昨日朝から心窩部不快感と悪心とを自覚した。本日朝から右下腹部に痛みが出現し、一度嘔吐した。午後になって歩行時に腹部に響く痛みがあり、前かがみで歩行するようになったため受診した。昨日は排便があったが、本日はない。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。喫煙歴と飲酒歴とはない。最終月経は 2 週前。体温 37.9 ℃。脈拍 84/分。血圧 120/80 mmHg。身体所見で腹部はやや膨満し、腸雑音は聴取しない。触診で右下腹部は硬く、圧痛と反跳痛とを認める。血液所見：赤血球 430 万、Hb 12.9 g/dl、Ht 38 %、白血球 16,300（桿状核好中球 10 %、分葉核好中球 72 %、好酸球 1 %、単球 3 %、リンパ球 14 %）、血小板 23 万。血液生化学所見：AST 25 IU/l、ALT 10 IU/l、ALP 250 IU/l（基準 115〜359）、アミラーゼ 49 IU/l（基準 37〜160）。CRP 8.9 mg/dl。妊娠反応は陰性。腹部超音波検査では、下腹部は消化管ガスのため観察が困難である。腹部単純 CT（別冊 No. 17）を別に示す。
最も考えられる疾患はどれか。
a．急性腸炎
b．Crohn 病
c．急性虫垂炎
d．骨盤腹膜炎
e．大腸憩室炎
正答の理由
心窩部不快感・悪心で始まり右下腹部へ移動する痛み、発熱、白血球増多（左方移動）、右下腹部の圧痛・反跳痛・筋性防御は急性虫垂炎の典型です。超音波で観察できない場合はCTが有用で、本例のCTでは右下腹部に腫大した虫垂と高吸収の糞石、周囲脂肪織の濃度上昇を認めます。
画像の見方
右下腹部（画像の左側）に壁の厚い管状構造と内部の高吸収の結石（糞石）を認め、周囲脂肪織の濃度が上昇している。
各選択肢の検討
a．誤り。急性腸炎は下痢を伴うことが多く、限局した右下腹部の腹膜刺激症状は典型的ではありません。
b．誤り。Crohn病は慢性・再発性の経過で、前日発症の急性経過やCTの虫垂所見とは合いません。
c．正しい。痛みの移動、右下腹部の腹膜刺激症状、炎症反応、CTでの虫垂腫大と糞石から急性虫垂炎です。
d．誤り。骨盤腹膜炎は性感染症などを背景に両側下腹部痛や帯下異常、子宮頸部の可動時痛を伴うことが多く、心窩部からの痛みの移動は典型的ではありません。
e．誤り。右側結腸憩室炎は鑑別になりますが、CTで炎症の中心は憩室ではなく糞石を伴う虫垂です。
覚えるポイント
心窩部から右下腹部へ移動する痛みと腹膜刺激症状は虫垂炎、CTで虫垂腫大と糞石を確認する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。