第107回医師国家試験 A39（2013年）
正答：d
問題
23歳の女性。下肢の浮腫を主訴に来院した。3週前から軟便と腹部不快感とがみられていた。1週前から下肢の浮腫が出現し、次第に増悪してきたため受診した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長158 cm、体重70 kg。体温36.3℃。脈拍92/分、整。血圧124/74 mmHg。全身の浮腫が著明である。皮疹を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。尿所見：蛋白3+、糖（−）、潜血（−）、沈渣に硝子円柱1/数視野、卵円形脂肪体1/数視野。血液所見：赤血球586万、Hb 17.3 g/dl、Ht 50%、白血球5,400、血小板28万。血液生化学所見：血糖99 mg/dl、総蛋白4.6 g/dl、アルブミン1.4 g/dl、尿素窒素9 mg/dl、クレアチニン0.7 mg/dl、尿酸7.5 mg/dl、総コレステロール880 mg/dl、トリグリセリド120 mg/dl、AST 22 IU/l、ALT 23 IU/l、Na 141 mEq/l、K 4.3 mEq/l、Cl 105 mEq/l。免疫学所見：CRP 0.2 mg/dl、CH50 32.4 U/l（基準30〜40）。腎生検のPAS染色標本（別冊No. 14A）と電子顕微鏡写真（別冊No. 14B）とを別に示す。
治療薬として最も適切なのはどれか。
a．HMG-CoA還元酵素阻害薬
b．抗血小板薬
c．シクロホスファミド
d．副腎皮質ステロイド
e．利尿薬
正答の理由
若年女性の急激な浮腫、高度蛋白尿・低アルブミン血症（1.4 g/dl）・著明な高コレステロール血症・卵円形脂肪体を伴うネフローゼ症候群で、血尿がなく補体は正常、腎機能も保たれています。光顕でほぼ正常の糸球体、電顕で足突起のびまん性消失を示すことから微小変化型ネフローゼ症候群です。第一選択は副腎皮質ステロイドで、成人でも約80〜90%が反応します。
画像の見方
光顕（PAS）で糸球体に明らかな増殖性変化・基底膜肥厚はない。電顕で足突起のびまん性消失（effacement）を認め、電子密度の高い沈着物はない。
各選択肢の検討
a．誤り。高コレステロール血症はネフローゼの寛解とともに改善するため、スタチンは原疾患の治療ではなく、第一選択でもありません。
b．誤り。抗血小板薬は一部の糸球体腎炎で補助的に用いられることがありますが、微小変化型の寛解を得る治療ではありません。
c．誤り。シクロホスファミドはステロイド抵抗性・頻回再発・ステロイド依存性の例で用いる二次治療です。
d．正しい。微小変化型ネフローゼ症候群はステロイドへの反応性が高く、副腎皮質ステロイドが第一選択です。
e．誤り。利尿薬は浮腫を軽減する対症療法にすぎず、蛋白尿の原因である糸球体病変を治療しません。
覚えるポイント
光顕でほぼ正常・電顕で足突起消失・選択的高度蛋白尿は微小変化型で、副腎皮質ステロイドが第一選択。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。