第107回医師国家試験 A28（2013年）
正答：b
問題
65歳の女性。全身倦怠感と微熱とを主訴に来院した。1週前から全身倦怠感を自覚していた。3日前から37℃台の微熱が続いているという。5年前から関節リウマチで抗リウマチ薬と副腎皮質ステロイドとを服用中である。意識は清明。身長156 cm、体重46 kg。体温37.4℃。脈拍92/分、整。血圧120/70 mmHg。呼吸数14/分。SpO2 97%（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球446万、Hb 13.0 g/dl、Ht 39%、白血球7,300（桿状核好中球20%、分葉核好中球46%、好酸球1%、好塩基球1%、単球10%、リンパ球22%）、血小板16万。CRP 2.6 mg/dl。胸部エックス線写真で右側下肺野に多発結節影を認める。肺野条件の胸部単純CT（別冊No. 7A）と気管支肺胞洗浄〈BAL〉液の墨汁染色標本（別冊No. 7B）とを別に示す。
この疾患について正しいのはどれか。
a．内因性感染である。
b．血清抗原検査の感度は高い。
c．血清β-D-グルカン値は上昇する。
d．発症予防にST合剤の内服が有効である。
e．原因微生物はAspergillus fumigatusである。
正答の理由
副腎皮質ステロイド内服中の患者で胸膜下に多発結節があり、BAL液の墨汁染色で厚い莢膜をもつ酵母が見えるので、肺クリプトコックス症（Cryptococcus neoformans）です。莢膜多糖抗原を検出する血清・髄液のクリプトコックス抗原検査は感度・特異度が高く、診断の中心となります。
画像の見方
CTで右下葉胸膜下に複数の結節があり、最大のものは辺縁が厚く中心が低吸収。墨汁染色では墨汁をはじく莢膜に囲まれた球形の酵母が散在する。
各選択肢の検討
a．誤り。クリプトコックスはハトの糞などで汚染された土壌から吸入して感染する外因性感染です。
b．正しい。莢膜多糖抗原を検出する血清クリプトコックス抗原検査は感度・特異度が高く（MSD Manualではラテラルフロー法で99%超）、診断の中心です。HIV陰性の肺限局例でも、ラテラルフロー法の血清抗原感度は90.9%と報告されています。ただし旧来のラテックス凝集法では肺限局例の感度が23.5%と低かった報告もあり、陰性でも否定はできず病理・培養で確認します。
c．誤り。クリプトコックスは血中へβ-D-グルカンをごく少量しか放出しないとされ、Fungitellの米国添付文書でも検出対象外とされており、肺クリプトコックス症で上昇しないのが一般的です。ただし、HIV患者の高菌量のクリプトコックス髄膜炎では上昇例が報告されており、陰性でもクリプトコックス症は否定できません。
d．誤り。ST合剤の予防内服が有効なのはニューモシスチス肺炎であり、クリプトコックス症の予防には用いません。
e．誤り。墨汁染色で莢膜に囲まれた酵母を認めるのはCryptococcus neoformansで、菌糸を形成するAspergillus fumigatusではありません。
覚えるポイント
墨汁染色で莢膜のハローをもつ酵母＝クリプトコックス。診断は莢膜抗原検査で、β-D-グルカンは上がりにくい。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Cryptococcosis
- Detection of High Cerebrospinal Fluid Levels of (1→3)-β-d-Glucan in Cryptococcal Meningitis
- MSD Manual Professional Edition: Pneumocystis jirovecii Pneumonia
- Performance of the Lateral Flow Assay and the Latex Agglutination Serum Cryptococcal Antigen Test in Cryptococcal Disease in Patients with and without HIV
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。