第106回医師国家試験 I79（2012年）
正答：b・d
問題
75歳の女性。2時間持続する激しい前胸部痛を主訴に来院した。意識は清明。脈拍88/分、整。血圧104/88 mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めなかった。心電図のV1〜V5誘導でST上昇を認めたため、緊急入院し、治療を行った。
入院後3日、突然の呼吸困難を自覚した。脈拍104/分、整。血圧90/70 mmHg。呼吸数24/分。心音の聴取で、入院時に認めなかった全収縮期雑音を認める。
この時点の病態として考えられるのはどれか。2つ選べ。
a．心室瘤
b．乳頭筋断裂
c．収縮性心膜炎
d．心室中隔穿孔
e．心タンポナーデ
正答の理由
前壁ST上昇型心筋梗塞後3日目に急性呼吸困難、血圧低下、新規全収縮期雑音が出現しており、梗塞心筋の機械的破綻を疑う。乳頭筋断裂による急性僧帽弁逆流と心室中隔穿孔による左→右短絡が代表的で、いずれも急性心不全を来し得る。
各選択肢の検討
a．心室瘤。梗塞後の慢性期に形成され得るが、数日後の急激な呼吸困難と新規全収縮期雑音を説明する代表病態ではない。
b．乳頭筋断裂。正しい。梗塞後の断裂は急性僧帽弁逆流を生じ、新規収縮期雑音と肺うっ血を来す。
c．収縮性心膜炎。慢性の心膜疾患であり、梗塞数日後の新規全収縮期雑音を説明しない。
d．心室中隔穿孔。正しい。梗塞部中隔の破裂で左室から右室への短絡が生じ、新規全収縮期雑音と心不全を来す。
e．心タンポナーデ。心音減弱・頸静脈怒張などを来し得るが、全収縮期雑音は典型所見でない。
覚えるポイント
心筋梗塞後数日以内の急変と新規収縮期雑音では、乳頭筋断裂による急性MRと心室中隔穿孔を緊急に鑑別する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。