第106回医師国家試験 I49（2012年）
正答：d
問題
74歳の女性。右変形性股関節症に対する人工股関節置換術後で入院中である。手術後2週目の歩行訓練中に突然、胸部の不快感を自覚した。意識レベルはJCS II-10。脈拍120/分、整。血圧150/80 mmHg。呼吸数24/分。SpO₂ 89 %（room air）。呼吸音に異常を認めない。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.50、PaCO₂ 32 Torr、PaO₂ 51 Torr、HCO₃⁻ 24 mEq/L。胸部エックス線写真に異常を認めない。
診断として最も考えられるのはどれか。
a．狭心症
b．院内肺炎
c．急性心筋梗塞
d．肺血栓塞栓症
e．解離性大動脈瘤
正答の理由
股関節置換術後の静脈血栓リスクに加え、突然の胸部不快感、頻脈、低酸素血症、呼吸性アルカローシスと正常胸部X線像が揃っています。急性肺血栓塞栓症が最も疑われます。
各選択肢の検討
a．狭心症。冠動脈虚血は胸部不快感を来しますが、術後に突然出現した著明な低酸素血症、頻脈、呼吸性アルカローシスの組合せは肺血栓塞栓症をより強く示唆します。
b．院内肺炎。肺炎では発熱や肺浸潤影、呼吸音の変化を伴うことが多く、急な発症と正常胸部X線像に合いません。
c．急性心筋梗塞。急性心筋梗塞も胸部不快感の鑑別ですが、肺塞栓を示唆する術後経過、頻脈、低酸素血症をより直接説明しません。
d．肺血栓塞栓症。正しい。下肢・骨盤手術後は静脈血栓症のリスクが高く、突然の呼吸困難・頻脈、低酸素血症、胸部X線で明らかな浸潤影を欠く経過は肺血栓塞栓症を強く示唆します。
e．解離性大動脈瘤。大動脈解離では突然の強い胸背部痛、脈拍・血圧の左右差などが手掛かりですが、本例には示されていません。
覚えるポイント
術後患者の急な呼吸困難・低酸素血症では肺血栓塞栓症を考え、胸部X線像が正常でも除外しない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- Update in the diagnosis and management of acute pulmonary embolism for the non-respiratory physician
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。