第106回医師国家試験 H35（2012年）
正答：e
問題
次の文を読み、35、36の問いに答えよ。
78歳の男性。悪心と嘔吐とを主訴に来院した。
現病歴：1年前に肺癌と診断され、右上葉切除術と抗癌化学療法とを受けた。その後、定期的に通院をしていたが、1か月前に背部から右の側胸部にかけて疼痛が出現した。外来受診の際、骨シンチグラフィで胸椎と右肋骨とに骨転移巣が判明した。疼痛に対して消炎鎮痛薬を処方された。その後も疼痛が増悪し、呼吸困難が出現したため、昨日の外来受診時にオピオイドの処方が追加された。昨夕からオピオイドの内服を開始したが、吐き気が出現し食物を嘔吐したため、家族に伴われて来院した。頭痛や腹痛はないという。
既往歴：65歳時から高血圧症と脂質異常症とで治療中。
生活歴：喫煙は20本/日を57年間。1年前の手術時から禁煙している。
家族歴：兄が肺癌のため75歳で死亡。
現症：意識は清明。身長168 cm、体重57 kg。体温36.8℃。脈拍72/分、整。血圧128/72 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 93％（room air）。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。咽頭に異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。腸雑音は低下している。背部と右肋骨部とに圧痛を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球402万、Hb 11.9 g/dL、Ht 36％、白血球9,300、血小板39万。血液生化学所見：アルブミン3.2 g/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、AST 28 IU/L、ALT 26 IU/L、LD 421 IU/L（基準176〜353）、ALP 403 IU/L（基準115〜359）、アミラーゼ150 IU/L（基準37〜160）、CK 42 IU/L（基準30〜140）、Na 131 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L、Ca 9.7 mg/dL、P 2.5 mg/dL。CRP 3.4 mg/dL。胸部エックス線写真で浸潤影を認めない。腹部立位エックス線写真ではガス像がやや多いが、鏡面形成を認めない。
悪心と嘔吐の原因として最も考えられるのはどれか。
a．髄膜播種
b．急性膵炎
c．癒着性イレウス
d．肺癌の小腸転移
e．オピオイドの副作用
正答の理由
オピオイドを開始した直後から悪心・嘔吐が出現している。腹痛や鏡面形成、膵酵素上昇はなく、薬剤の副作用が最も考えやすい。
各選択肢の検討
a．髄膜播種。頭痛や神経所見がなく、薬剤開始直後という経過から可能性は低い。
b．急性膵炎。腹痛・圧痛がなく、アミラーゼも基準範囲内である。
c．癒着性イレウス。鏡面形成や腹痛など閉塞を支持する所見に乏しい。
d．肺癌の小腸転移。腹部症状・画像所見が乏しく、薬剤開始直後の発症と比べ優先度は低い。
e．オピオイドの副作用。開始した昨夕から悪心嘔吐が現れ、既知の薬剤有害作用に合う。
覚えるポイント
オピオイド開始直後の悪心・嘔吐では薬剤有害作用を鑑別に挙げる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- Cancer Pain (PDQ®) – National Cancer Institute
- 厚生労働省：第106回医師国家試験 H問題
- 厚生労働省：第106回医師国家試験 正答表
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。