第106回医師国家試験 G67（2012年）
正答：b・c
問題
次の文を読み、65〜67の問いに答えよ。
75歳の男性。重症肺炎で入院中である。
現病歴：2週前に肺炎と低酸素血症のため搬入された。救急室で気管挿管を施行され、集中治療室に入院となった。
既往歴：53歳から糖尿病で内服加療中。60歳から高血圧症で内服加療中。
生活歴：長男夫婦と同居。妻が5年前に脳梗塞のため死亡。
家族歴：父親が糖尿病。
入院後、人工呼吸器管理が長期にわたったため、本日気管切開術を行い、引き続き人工呼吸器管理を行った。1時間後にアラームが鳴ったため駆けつけると、人工呼吸器のモニターで気道内圧が上昇しており、患者の頸静脈は怒張していた。
直ちに気管内を吸引したところ、少量の白色痰が認められた。10分後、血圧が78/42 mmHgに低下した。左前胸部で呼吸音を聴取しない。
心電図モニター波形上、心拍数42/分。頸動脈の拍動を触知しない。
直ちに行うべき治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．心囊穿刺
b．胸骨圧迫
c．胸腔穿刺
d．へパリンの投与
e．リドカインの投与
正答の理由
心電図上は心拍数42/分の波形があるのに頸動脈拍動を触知せず、無脈性電気活動（PEA）による心停止です。直ちに胸骨圧迫を開始して心肺蘇生を行い、同時に原因検索と是正を行います。本例の原因は経過から左の緊張性気胸で、胸腔穿刺（針脱気）による緊急減圧が救命につながります。PEAの初期治療ではアドレナリン投与も行いますが、除細動の適応はありません。
各選択肢の検討
a．誤り。心嚢穿刺は心タンポナーデによる心停止の治療です。本例は左呼吸音消失・鼓音などから緊張性気胸が原因で、心タンポナーデを示す所見はありません。
b．正しい。脈拍を触知しない心停止（PEA）であり、直ちに胸骨圧迫を開始します。
c．正しい。PEAの原因である緊張性気胸に対し、胸腔穿刺による緊急脱気（その後胸腔ドレナージ）を行います。
d．誤り。ヘパリンは肺血栓塞栓症の抗凝固療法で、本例の原因（緊張性気胸）には効果がなく、気管切開直後の出血を増やすおそれもあります。
e．誤り。リドカインは心室細動・無脈性心室頻拍で除細動抵抗性の場合に用いる抗不整脈薬（アミオダロンの代替）で、PEAには適応がありません。
覚えるポイント
PEA＝胸骨圧迫＋アドレナリン＋原因（低酸素・循環血液量減少・緊張性気胸・心タンポナーデ・肺塞栓など）の是正。緊張性気胸には胸腔穿刺で緊急脱気。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) in Adults
- MSD Manual Professional Edition: Tension Pneumothorax
- MSD Manual Professional Edition: Pulmonary Embolism (PE)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。