第106回医師国家試験 G66（2012年）
正答：c
問題
次の文を読み、65〜67の問いに答えよ。
75歳の男性。重症肺炎で入院中である。
現病歴：2週前に肺炎と低酸素血症のため搬入された。救急室で気管挿管を施行され、集中治療室に入院となった。
既往歴：53歳から糖尿病で内服加療中。60歳から高血圧症で内服加療中。
生活歴：長男夫婦と同居。妻が5年前に脳梗塞のため死亡。
家族歴：父親が糖尿病。
入院後、人工呼吸器管理が長期にわたったため、本日気管切開術を行い、引き続き人工呼吸器管理を行った。1時間後にアラームが鳴ったため駆けつけると、人工呼吸器のモニターで気道内圧が上昇しており、患者の頸静脈は怒張していた。
直ちに気管内を吸引したところ、少量の白色痰が認められた。10分後、血圧が78/42 mmHgに低下した。左前胸部で呼吸音を聴取しない。
現時点で認められる可能性が高い所見はどれか。
a．心膜摩擦音
b．wheezes
c．左胸部の鼓音
d．腹部の膨隆
e．下腿の浮腫
正答の理由
吸引で引けたのは少量の白色痰のみで、チューブ閉塞は否定的です。その後、血圧低下（78/42 mmHg）と左前胸部の呼吸音消失が加わり、頸静脈怒張・気道内圧上昇と合わせて左の緊張性気胸と判断します。緊張性気胸では患側の胸腔に空気がたまるため、患側の打診で鼓音（過共鳴音）を呈し、呼吸音は消失します。気管の健側への偏位もみられます。画像を待たず、身体所見で診断して直ちに脱気します。
各選択肢の検討
a．誤り。心膜摩擦音は心膜炎で聴取される所見で、呼吸音消失と血圧低下を来す本例の病態とは関係しません。
b．誤り。wheezesは気管支攣縮など気道狭窄で生じる音で、空気の出入りがある部位で聴かれます。左胸部では呼吸音そのものが消失しています。
c．正しい。左の緊張性気胸では左胸腔に空気が充満するため、左胸部の打診は鼓音（過共鳴音）となります。
d．誤り。腹部の膨隆は腸閉塞や腹水などの所見で、本例の急性の呼吸循環の変化とは関係しません。
e．誤り。下腿浮腫は心不全や低アルブミン血症などで数日以上かけて生じる所見で、10分間の急変では生じません。
覚えるポイント
緊張性気胸＝患側の呼吸音消失・打診で鼓音、頸静脈怒張、低血圧、気管偏位。身体所見で診断し直ちに脱気。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Tension Pneumothorax
- MSD Manual Professional Edition: Pericarditis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。