第106回医師国家試験 G65（2012年）
正答：a・b
問題
次の文を読み、65〜67の問いに答えよ。
75歳の男性。重症肺炎で入院中である。
現病歴：2週前に肺炎と低酸素血症のため搬入された。救急室で気管挿管を施行され、集中治療室に入院となった。
既往歴：53歳から糖尿病で内服加療中。60歳から高血圧症で内服加療中。
生活歴：長男夫婦と同居。妻が5年前に脳梗塞のため死亡。
家族歴：父親が糖尿病。
入院後、人工呼吸器管理が長期にわたったため、本日気管切開術を行い、引き続き人工呼吸器管理を行った。1時間後にアラームが鳴ったため駆けつけると、人工呼吸器のモニターで気道内圧が上昇しており、患者の頸静脈は怒張していた。
この時点で考えるべき病態はどれか。2つ選べ。
a．気道閉塞
b．緊張性気胸
c．肺血栓塞栓
d．急性心筋梗塞
e．心タンポナーデ
正答の理由
気管切開直後の人工呼吸中に、気道内圧（最高気道内圧）の上昇アラームと頸静脈怒張が出ています。気道内圧が上がる原因は、気道抵抗の増加（痰や血液による気管切開チューブの閉塞、チューブの位置異常・皮下への迷入、気管支攣縮）と、肺・胸郭のコンプライアンス低下（気胸、無気肺など）です。気管切開術直後はチューブの閉塞・逸脱と、手術操作や陽圧換気による気胸（緊張性気胸）が起こりやすい時期です。緊張性気胸では胸腔内圧上昇で静脈還流が妨げられ頸静脈が怒張し、高度の気道閉塞でも呼気が出きらず（auto-PEEP）胸腔内圧が上がって頸静脈が怒張します。
各選択肢の検討
a．正しい。気管切開直後は痰・血液によるチューブ閉塞やチューブの逸脱が起こりやすく、気道抵抗の上昇で気道内圧が上がります。呼気が出きらないと胸腔内圧が上がり頸静脈も怒張します。
b．正しい。陽圧換気下や気管切開の手術操作で生じた気胸は緊張性気胸に進みやすく、肺のコンプライアンス低下で気道内圧が上昇し、静脈還流障害で頸静脈が怒張します。
c．誤り。肺血栓塞栓症は右心負荷で頸静脈怒張を来しえますが、換気そのものの障害ではないため気道内圧は通常上昇しません（主な所見は低酸素血症と呼気終末CO2の低下）。
d．誤り。急性心筋梗塞は右室梗塞などで頸静脈が怒張することはありますが、気道内圧の上昇は説明できません。
e．誤り。心タンポナーデは頸静脈怒張と低血圧を来しますが、肺や気道の問題ではないため気道内圧は上昇しません。
覚えるポイント
人工呼吸中の気道内圧上昇：気道抵抗↑（チューブ閉塞・逸脱、痰、気管支攣縮）か、コンプライアンス↓（気胸など）。頸静脈怒張を伴えば緊張性気胸を必ず考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Overview of Mechanical Ventilation
- MSD Manual Professional Edition: Tension Pneumothorax
- MSD Manual Professional Edition: Pulmonary Embolism (PE)
- MSD Manual Professional Edition: Pericarditis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。