第106回医師国家試験 F31（2012年）
正答：c
問題
次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
63歳の女性。「鼻血を止める方法を教えてください」と救急外来に電話があった。
現病歴：本日19時から、自宅で特に誘因なく鼻出血が出現した。30分たっても止血しないため、救急外来に電話したという。
既往歴：約10年前に高血圧症と診断され、自宅近くの診療所で降圧薬を処方されている。
患者は20時30分頃来院した。助言に従い止血を試みたが、効果がみられなかったという。
生活歴：特記すべきことはない。
家族歴：父親が高血圧性脳出血のため76歳で死亡。
現症：意識は清明。脈拍88/分、整。血圧166/80 mmHg。左鼻孔からの出血を認め、しばしば口腔内に溜まった血液を吐き出している。他の身体所見に異常を認めない。
救急外来担当医が耳鼻咽喉科医師に対応を要請している間に、座って待機していた患者が床にうずくまった。呼びかけに対する反応は明確でなく、顔面は蒼白で冷汗を認める。脈拍56/分、整。血圧104/72 mmHg。呼吸数16/分。胸部聴診で呼吸音に異常を認めない。
対応として適切なのはどれか。
a．気管挿管を行う。
b．緊急輸血を行う。
c．側臥位で安静とする。
d．アドレナリンを静注する。
e．カルシウム拮抗薬を舌下投与する。
正答の理由
座位で待機中に、顔面蒼白・冷汗とともに脈拍が88/分から56/分へ低下し、血圧も166/80から104/72 mmHgへ下がって意識がもうろうとしています。出血による頻脈を伴うショックではなく、不安・出血の光景・飲み込んだ血液などを誘因とした血管迷走神経反射（神経調節性失神）と考えられます。このような失神は患者を水平位にすると通常回復し、座位のままにすると脳の低灌流が長引きます。本例は口腔内に血液が溜まり続けているため、水平位の中でも誤嚥を防げる側臥位で安静とするのが適切です。
各選択肢の検討
a．誤り。呼吸数16/分で呼吸音にも異常がなく、反射性失神は水平位で速やかに回復するのが通常であり、気管挿管の必要はありません。
b．誤り。出血性ショックなら頻脈になるはずですが、本例は徐脈で、血圧も104/72 mmHgと保たれています。鼻出血の量からも緊急輸血を要する状態ではありません。
c．正しい。水平位にすることで脳血流が回復し、側臥位にすれば口腔内に溜まった血液を誤嚥せずに排出できます。
d．誤り。アドレナリン静注は心停止やアナフィラキシーなどで用いる薬です。脈拍・血圧が保たれた反射性失神で投与すると、頻脈性不整脈や高血圧を招くおそれがあります。
e．誤り。血圧はすでに104/72 mmHgまで低下しており、降圧薬は失神を悪化させます。鼻出血時の高血圧も、この時点で降圧を急ぐ状況ではありません。
覚えるポイント
顔面蒼白・冷汗・徐脈・血圧低下での失神は血管迷走神経反射。水平位で回復を待ち、口腔内出血があれば誤嚥防止に側臥位とする。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Syncope
- MSD Manual Professional Edition: Epistaxis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。