第106回医師国家試験 F28（2012年）
正答：e
問題
次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
67歳の男性。全身の衰弱を心配した家族に伴われて来院した。
現病歴：3か月前から徐々に体重が減少し、2か月前から外出できなくなり、1週前からは家族の介助がないと立ち上がれなくなった。患者本人は受診を嫌がっていたが、2日前からはほとんど食事が摂れず、トイレまで歩くこともできなくなったため受診に同意した。
既往歴：健康診断は受けていない。
生活歴：喫煙は60本/日を47年間。飲酒は日本酒1〜2合/日を47年間。
家族歴：父親が高血圧症で、脳梗塞のため82歳で死亡。
現症：意識は清明。身長165 cm、体重42 kg。体温37.6℃。脈拍120/分、整。血圧96/62 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 95%（room air）。眼瞼結膜に貧血を認めない。頸静脈の怒張を認めない。右の前胸部、背部および側胸部で呼吸音が減弱している。coarse cracklesを聴取しない。皮膚のツルゴールが低下している。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球394万、Hb 13.1 g/dl、Ht 40%、白血球11,700（好中球85%、好酸球1%、単球6%、リンパ球8%）、血小板50万。血液生化学所見：随時血糖181 mg/dl、HbA1c 6.5%（基準4.3〜5.8）、総蛋白7.3 g/dl、アルブミン2.3 g/dl、尿素窒素28 mg/dl、クレアチニン0.6 mg/dl、尿酸3.8 mg/dl、総ビリルビン0.3 mg/dl、AST 47 IU/l、ALT 28 IU/l、LD 391 IU/l（基準176〜353）、ALP 435 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 44 IU/l（基準8〜50）、Na 133 mEq/l、K 5.0 mEq/l、Cl 93 mEq/l、Ca 9.6 mg/dl。CRP 24 mg/dl。胸部エックス線写真（別冊No. 4）を別に示す。
この患者の病態として考えにくいのはどれか。
a．脱水症
b．感染症
c．糖尿病
d．悪性腫瘍
e．うっ血性心不全
正答の理由
重喫煙歴のある高齢男性が3か月で体重減少・衰弱を来し、胸部エックス線写真で右側の胸水貯留、右胸部の呼吸音減弱がみられます。発熱、好中球優位の白血球増加、CRP 24 mg/dlから感染症（膿胸など）を、体重減少・重喫煙・ALPとLDの上昇・血小板増加、低アルブミンで補正すると高値となるCa（補正Ca＝実測Ca＋0.8×（4.0−アルブミン）で約11.0 mg/dl）から悪性腫瘍（肺癌の胸膜進展など）を考えます。皮膚ツルゴール低下、頻脈、尿素窒素/クレアチニン比の上昇は脱水を示し、HbA1c 6.5%（JDS値、基準4.3〜5.8）は糖尿病型の基準を超えます。一方、頸静脈怒張・下腿浮腫がなく、心拡大もない片側性の胸水で、むしろ循環血液量が減少しているため、うっ血性心不全は考えにくい病態です。
画像の見方
胸部エックス線正面像で、右中肺野から下肺野にかけて均等な透過性低下があり、右横隔膜と右肋骨横隔膜角は追えない（右胸水貯留を主体とする所見）。右上肺野の含気は保たれる。心陰影の拡大はなく、左肺野・左肋骨横隔膜角に異常はない。右側の片側性胸水で心拡大を伴わない。胸水に隠れた肺野の腫瘤や浸潤影の有無は、この単純写真だけでは判断できない。
各選択肢の検討
a．誤り（考えられる）。皮膚ツルゴール低下、脈拍120/分、血圧96/62 mmHg、尿素窒素28 mg/dlに対しクレアチニン0.6 mg/dlと比が高いことから、経口摂取不良による脱水があります。
b．誤り（考えられる）。発熱、白血球11,700（好中球85%）、CRP 24 mg/dlと強い炎症があり、胸水を伴う肺炎や膿胸などの感染症が考えられます。
c．誤り（考えられる）。当時のHbA1c（JDS値）6.5%は糖尿病型の基準（JDS 6.1%以上、NGSP 6.5%以上に相当）を超えており、随時血糖181 mg/dlとあわせて糖尿病の存在は否定できません（診断確定には再検査などの条件を満たす必要があります）。
d．誤り（考えられる）。重喫煙、3か月での高度の体重減少、片側性胸水、ALP・LDの上昇があり、さらにCa 9.6 mg/dlはアルブミン2.3 g/dlで補正すると9.6＋0.8×（4.0−2.3）≒11.0 mg/dlと高カルシウム血症に相当します（扁平上皮癌のPTHrP産生や骨転移を示唆。補正式は概算で、正確にはイオン化Caを測定）。肺癌などの悪性腫瘍が強く疑われます。
e．正しい（考えにくい）。うっ血性心不全では頸静脈怒張・下腿浮腫・心拡大を伴い、胸水は両側性になりやすいのに対し、本例はこれらがなく右側のみの胸水で、脱水状態にあります。
覚えるポイント
片側性胸水で頸静脈怒張・浮腫・心拡大がなければ心不全は考えにくい。体重減少・重喫煙・高Ca（補正）は悪性腫瘍、高CRPは膿胸などの感染を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Pleural Effusion
- MSD Manual Professional Edition: Acute Heart Failure
- MSD Manual Professional Edition: Hypercalcemia
- MSD Manual Professional Edition: Lung Carcinoma
- 日本糖尿病学会：糖尿病の分類と診断基準に関する委員会報告（国際標準化対応版）糖尿病 55(7):485-504, 2012
- MSD Manual Professional Edition: Hypocalcemia（アルブミン1 g/dlあたり総Ca約0.8 mg/dlの補正）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。