第106回医師国家試験 F27（2012年）
正答：c
問題
次の文を読み、26、27の問いに答えよ。
78歳の男性。意識障害のため搬入された。
現病歴：7日前から上腹部の鈍痛と38.3℃の発熱とがみられていた。6日前にかかりつけの診療所を受診し、解熱薬を処方された。5日前、症状が軽快したため、薬の内服を中止した。2日前から再び右上腹部痛を自覚し、37.6℃の発熱と全身倦怠感とがみられた。昨日から食欲低下と悪寒とを伴うようになったため、中断していた解熱薬の内服を再開した。昨日の時点で、尿の色が濃いことに気付いていた。本日、起床後に悪寒と悪心とが出現し、意識がもうろうとした状態となった。家族の問いかけに対してつじつまの合わない返答がみられたため、家族が救急車を要請した。
既往歴：7年前から高血圧症に対しアンジオテンシン変換酵素阻害薬を内服中。3年前に腹部超音波検査で3、4個の胆石を指摘された。
生活歴：喫煙は15本/日を58年間。飲酒は日本酒2合/日を58年間。
家族歴：父親が脳出血で死亡。
現症：意識レベルはJCS Ⅱ-10。身長164 cm、体重59 kg。体温39.0℃。心拍数112/分、整。血圧82/58 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 97%（3 l/分酸素投与下）。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆し、軟で、肝・脾を触知しない。右季肋部を中心に圧痛を認める。
この患者の循環状態の重症度を評価するための検査で適切なのはどれか。
a．血糖測定
b．血液培養検査
c．動脈血乳酸値測定
d．血清アルブミン測定
e．ヘパプラスチンテスト
正答の理由
急性胆管炎から敗血症性ショックを来している患者です。ショックの本質は組織への酸素供給の不足で、低灌流になった組織では嫌気性代謝が進んで乳酸が産生されます。そのため血中乳酸値は組織低灌流の程度を反映し、敗血症性ショックの定義（十分な輸液後も昇圧薬が必要で乳酸値2 mmol/L超）にも含まれます。治療に伴う乳酸値の推移（クリアランス）も再灌流の指標になるため、循環状態の重症度評価には動脈血乳酸値の測定が適切です。
各選択肢の検討
a．誤り。血糖測定は低血糖・高血糖の確認には必要ですが、血糖値から組織灌流の程度を評価することはできません。
b．誤り。血液培養は抗菌薬投与前に必ず採取すべき検査ですが、目的は起炎菌の同定で、循環状態の重症度を示すものではありません。
c．正しい。動脈血乳酸値は組織の低灌流・嫌気性代謝を反映し、敗血症性ショックの診断と重症度・治療反応の評価に用います。
d．誤り。血清アルブミンは栄養状態や肝の合成能、慢性的な病態を反映する指標で、急性の循環不全の重症度評価には使えません。
e．誤り。ヘパプラスチンテストはプロトロンビン時間と同様に肝で合成される凝固因子の活性をみる検査で、肝合成能やビタミンK欠乏の評価に用います。循環状態の評価には用いません。
覚えるポイント
ショックの重症度・治療反応の評価には乳酸値（組織低灌流の指標）。血液培養は起炎菌同定のため抗菌薬投与前に採取。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Sepsis and Septic Shock
- MSD Manual Professional Edition: Laboratory Tests of the Liver and Gallbladder
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。