第106回医師国家試験 F26（2012年）
正答：c
問題
次の文を読み、26、27の問いに答えよ。
78歳の男性。意識障害のため搬入された。
現病歴：7日前から上腹部の鈍痛と38.3℃の発熱とがみられていた。6日前にかかりつけの診療所を受診し、解熱薬を処方された。5日前、症状が軽快したため、薬の内服を中止した。2日前から再び右上腹部痛を自覚し、37.6℃の発熱と全身倦怠感とがみられた。昨日から食欲低下と悪寒とを伴うようになったため、中断していた解熱薬の内服を再開した。昨日の時点で、尿の色が濃いことに気付いていた。本日、起床後に悪寒と悪心とが出現し、意識がもうろうとした状態となった。家族の問いかけに対してつじつまの合わない返答がみられたため、家族が救急車を要請した。
既往歴：7年前から高血圧症に対しアンジオテンシン変換酵素阻害薬を内服中。3年前に腹部超音波検査で3、4個の胆石を指摘された。
生活歴：喫煙は15本/日を58年間。飲酒は日本酒2合/日を58年間。
家族歴：父親が脳出血で死亡。
現症：意識レベルはJCS Ⅱ-10。身長164 cm、体重59 kg。体温39.0℃。心拍数112/分、整。血圧82/58 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 97%（3 l/分酸素投与下）。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆し、軟で、肝・脾を触知しない。右季肋部を中心に圧痛を認める。
まず行うべき治療として適切なのはどれか。
a．アトロピンの静注
b．新鮮凍結血漿の輸血
c．生理食塩液の急速静注
d．アルブミン製剤の点滴静注
e．分岐鎖アミノ酸製剤の点滴静注
正答の理由
胆石の既往がある高齢者に、発熱・悪寒、右上腹部痛、黄疸（眼球結膜黄染・濃縮尿）がそろい（Charcot三徴）、さらに意識障害と低血圧（82/58 mmHg）を伴うReynolds五徴を満たしており、総胆管結石による急性胆管炎から敗血症性ショックに至った状態と考えられます。ACE阻害薬の内服や経口摂取不良も低血圧に関与し得ます。まず行うべきは組織灌流を回復させるための細胞外液（生理食塩液など）の急速投与で、並行して血液培養・抗菌薬投与を行い、内視鏡的胆道ドレナージなどで感染源を制御します。
各選択肢の検討
a．誤り。アトロピンは高度の徐脈に用いる薬です。本例は心拍数112/分の頻脈で、ショックの原因は感染による血管拡張と循環血液量の不足なので適応になりません。
b．誤り。新鮮凍結血漿の適応は凝固因子の補充に限られ、循環血漿量を補う目的で用いるのは不適切とされています。
c．正しい。敗血症性ショックの初期治療は細胞外液補充液（生理食塩液や乳酸リンゲル液）の急速投与で、まず約1 Lを急速に入れ、反応をみながら追加します。
d．誤り。敗血症の初期輸液でアルブミン製剤が細胞外液補充液より予後を改善する根拠は乏しく、第一選択は細胞外液補充液です。大量の晶質液が必要な場合などに併用を考慮する位置づけです。
e．誤り。分岐鎖アミノ酸製剤は肝硬変に伴う肝性脳症の治療に用いる製剤です。本例の意識障害は敗血症によるもので、肝硬変を示す所見もなく適応になりません。
覚えるポイント
Charcot三徴＋意識障害＋ショック（Reynolds五徴）は重症急性胆管炎。まず細胞外液の急速輸液、血液培養・抗菌薬、胆道ドレナージ。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Choledocholithiasis and Cholangitis
- MSD Manual Professional Edition: Sepsis and Septic Shock
- 厚生労働省：「血液製剤の使用指針」（平成31年3月）
- MSD Manual Professional Edition: Syncope
- MSD Manual Professional Edition: Portosystemic Encephalopathy
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。