第106回医師国家試験 E62（2012年）
正答：a
問題
次の文を読み、61〜63の問いに答えよ。
45歳の男性。爆発事故現場で受傷したため搬入された。
現病歴：爆発によって崩落した建物の下敷きになり、4時間後に救出された。
現症：意識は清明。体温37.6℃。脈拍108/分、整。血圧98/62 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 100%（4 l/分酸素投与下）。両下肢と殿部とを中心に広範囲に点状出血を認める。右下肢に運動麻痺と知覚障害とを認める。救急室の看護師から、尿が赤いとの報告を受けた。
引き続き行われた検査の結果を示す。
血液所見：赤血球402万、Hb 12.0 g/dl、Ht 35%、白血球18,000、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白5.6 g/dl、アルブミン3.0 g/dl、尿素窒素12 mg/dl、クレアチニン1.0 mg/dl、AST 335 IU/l、ALT 102 IU/l、LD 1,090 IU/l（基準176〜353）、CK 36,000 IU/l（基準30〜140）、Na 130 mEq/l、K 7.5 mEq/l、Cl 94 mEq/l、Ca 7.2 mg/dl。動脈血ガス分析（自発呼吸、4 l/分酸素投与下）：pH 7.30、PaCO2 25 Torr、PaO2 120 Torr、HCO3− 12 mEq/l。
緊急に対応する必要がある項目はどれか。
a．K
b．CK
c．LD
d．総蛋白
e．白血球
正答の理由
CK 36,000 IU/lと著明に上昇しており、圧挫による横紋筋融解です。崩壊した筋細胞からカリウムが大量に放出され、K 7.5 mEq/lの高度高カリウム血症に代謝性アシドーシス（pH 7.30、HCO3− 12 mEq/l）が重なっています。高カリウム血症は心室細動や心静止などの致死的不整脈を起こしうるため最優先で対応し、心電図モニター下にグルコン酸カルシウム、インスリン（＋ブドウ糖）などを投与し、必要なら透析を行います。低カルシウム血症も横紋筋融解に伴う所見です。
各選択肢の検討
a．K。正しい。K 7.5 mEq/lは致死的不整脈を起こしうる値で、直ちに心筋保護（カルシウム製剤）と細胞内移行・除去の治療が必要です。
b．CK。誤り。CKは筋崩壊の程度を示す指標で、値そのものを下げる処置はありません。腎障害予防の大量輸液は重要ですが、緊急に是正すべき項目はKです。
c．LD。誤り。筋・肝・血球などから逸脱する酵素で、上昇は組織傷害を反映するのみで、それ自体に緊急対応はありません。
d．総蛋白。誤り。5.6 g/dlの軽度低下は外傷後の血管外漏出や輸液による希釈などで説明でき、緊急性はありません。
e．白血球。誤り。18,000の白血球増多は外傷によるストレス反応でも生じます。感染の有無は経過と併せて判断しますが、この値自体が致死的不整脈の危険があるK 7.5 mEq/lより緊急に是正する対象ではありません。
覚えるポイント
クラッシュ症候群では筋崩壊による高カリウム血症が致死的不整脈を招く。Kへの対応が最優先。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Rhabdomyolysis
- MSD Manual Professional Edition: Hyperkalemia
- AAST Critical Care Committee: Rhabdomyolysis clinical consensus document（2022）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。