第106回医師国家試験 D58（2012年）
正答：a・d
問題
67 歳の男性。頭痛と右下眼瞼の痛みとを主訴に来院した。3 か月前から右眼に流涙があり、3 日前から右下眼瞼に痛みを伴うようになった。2 日前から頭痛があり、次第に増悪してきたため受診した。体温 38.5 ℃。脈拍 76/分、整。血圧 118/76 mmHg。右下眼瞼の腫脹を認める。項部硬直を認める。血液所見：赤血球 420 万、Hb 13.0 g/dl、Ht 37 %、白血球 21,000（桿状核好中球 20 %、分葉核好中球 60 %、好酸球 1 %、単球 2 %、リンパ球 17 %）、血小板 21 万。CRP 18 mg/dl。右下眼瞼の写真（別冊 No. 26）を別に示す。
直ちに行うべき治療として適切なのはどれか。2 つ選べ。
a．切開排膿
b．結膜囊の洗浄
c．下眼瞼の睫毛抜去
d．抗菌薬の点滴静注
e．アシクロビル眼軟膏の塗布
正答の理由
3か月前からの流涙（鼻涙管閉塞）に続いて、内眼角寄りの下眼瞼に疼痛・発赤・腫脹と膿瘍形成が起こっており、急性涙囊炎（涙囊周囲の膿瘍・蜂窩織炎）です。発熱、白血球 21,000 の核の左方移動、CRP 18 mg/dl と全身炎症が強く、頭痛の増悪と項部硬直から髄膜炎などの頭蓋内への波及も疑われます。重症例では抗菌薬の点滴静注を直ちに開始し、膿瘍があれば切開して排膿します（髄膜炎が疑われる以上、髄液検査や画像での評価も並行します）。炎症が治まった後、再発予防に涙囊鼻腔吻合術を検討します。
画像の見方
右下眼瞼の内眼角側（涙囊部）を中心に境界不明瞭な発赤と腫脹が広がり、中央に黄白色の膿点を伴う隆起（膿瘍）がある。内眼角近くの皮膚には白色のクリーム状の膿が付着しており、自潰・排膿を示す。周囲皮膚にも炎症が及んでいる（蜂窩織炎）。
各選択肢の検討
a．正しい。膿瘍を形成しているため、切開排膿で膿を出して感染巣の圧を下げ、抗菌薬の効果を高めます。
b．誤り。結膜囊の洗浄は結膜の異物や化学外傷などに行う処置で、涙囊やその周囲の膿瘍には届かず治療になりません。
c．誤り。睫毛抜去は睫毛乱生などで睫毛が角膜に当たる場合の処置で、涙囊部の細菌感染には無関係です。
d．正しい。全身炎症が強く髄膜炎への波及も疑われる重症例で、ブドウ球菌・レンサ球菌などを標的に抗菌薬を点滴静注します。
e．誤り。アシクロビル眼軟膏は単純ヘルペスウイルスによる角膜炎などの治療薬で、膿瘍を伴う細菌性の涙囊炎には効果がありません。
覚えるポイント
流涙（鼻涙管閉塞）に続く内眼角部の発赤・腫脹・膿瘍は急性涙囊炎。重症では抗菌薬点滴静注と切開排膿、沈静化後に涙囊鼻腔吻合術。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Dacryocystitis
- MSD Manual Professional Edition: Trichiasis
- MSD Manual Professional Edition: Herpes Simplex Keratitis
- MSD Manual Professional Edition: How To Irrigate the Eye and Do Eyelid Eversion
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。