第106回医師国家試験 D57（2012年）
正答：a・e
問題
58 歳の女性。胸部圧迫感を主訴に来院した。1 か月前から、早朝に前胸部の圧迫感を感じるようになった。圧迫感は冷や汗を伴い、5 分程度で自然に消失するという。労作時には同様の症状はないという。喫煙は 40 本/日を 38 年間。飲酒は機会飲酒。身長 163 cm、体重 72 kg。体温 36.5 ℃。脈拍 72/分、整。血圧 126/78 mmHg。呼吸数 20/分。心雑音を聴取しない。下腿に浮腫を認めない。尿所見と血液生化学所見とに異常を認めない。入院時の心電図に異常を認めない。入院後に施行した冠動脈内アセチルコリン負荷時の右冠動脈造影写真（別冊 No. 25A、B）を別に示す。
治療薬として適切なのはどれか。2 つ選べ。
a．硝酸薬
b．β 遮断薬
c．ループ利尿薬
d．ワルファリン
e．カルシウム拮抗薬
正答の理由
重喫煙者の女性で、労作と関係なく早朝の安静時に冷汗を伴う胸部圧迫感が数分続いて自然に消失し、非発作時の心電図は正常です。冠動脈造影では負荷前に器質的狭窄がなく、アセチルコリン冠動脈内投与で右冠動脈に高度の攣縮が誘発されたことから、冠攣縮性狭心症（安静狭心症）と診断します。発作時には硝酸薬（ニトログリセリン舌下）で攣縮を解除し、発作予防にはカルシウム拮抗薬（必要に応じ長時間作用型硝酸薬）を用い、禁煙を徹底します。
画像の見方
負荷前（A）の右冠動脈は近位から末梢の分岐まで滑らかに造影され、器質的狭窄はみられない。アセチルコリン負荷後（B）は右冠動脈が近位部から著明に細くなり、中部以降の造影が途絶して末梢が描出されない（びまん性の高度攣縮）。Bでは右室内に一時ペーシング用カテーテルが写っている。
各選択肢の検討
a．正しい。硝酸薬は冠動脈を直接拡張して攣縮を解除し、発作時の舌下投与や予防に用います。
b．誤り。β遮断薬はα受容体を介する血管収縮を相対的に優位にして冠攣縮を悪化させうるため、冠攣縮性狭心症には単独で用いません。
c．誤り。ループ利尿薬は心不全のうっ血や浮腫の治療薬で、浮腫も心不全もない本例の冠攣縮には効果がありません。
d．誤り。ワルファリンは心房細動や静脈血栓塞栓症の抗凝固療法で、冠攣縮の予防にはなりません。
e．正しい。カルシウム拮抗薬は冠攣縮予防の第一選択で、早朝・夜間の発作を抑えます。
覚えるポイント
早朝・安静時の胸痛で器質的狭窄がなく、アセチルコリン負荷で攣縮が誘発されれば冠攣縮性狭心症。カルシウム拮抗薬と硝酸薬、禁煙。β遮断薬単独は避ける。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。