第106回医師国家試験 D48（2012年）
正答：a
問題
70 歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。3 週前に感冒様症状が出現し、自宅近くの診療所で抗菌薬と漢方薬とを処方された。その後も症状は改善せず、乾性咳嗽と呼吸困難とが増悪したため、紹介されて受診した。紹介の時点で、診療所の医師から薬の内服を中止するよう指示されたという。意識は清明。体温 36.9 ℃。脈拍 88/分、整。血圧 122/86 mmHg。呼吸数 22/分。SpO2 92 %（room air）。聴診で両側の胸部に fine crackles を聴取する。喀痰検査：Gram 染色で有意な菌を認めない。Ziehl-Neelsen 染色で Gaffky 0 号。血液所見：赤血球 456 万、Hb 12.5 g/dl、Ht 42 %、白血球 13,140（桿状核好中球 10 %、分葉核好中球 50 %、好酸球 26 %、単球 4 %、リンパ球 10 %）、血小板 26 万。血液生化学所見：総蛋白 7.3 g/dl、アルブミン 3.5 g/dl、総ビリルビン 1.7 mg/dl、AST 85 IU/l、ALT 63 IU/l、LD 619 IU/l（基準 176〜353）、ALP 385 IU/l（基準 115〜359）、γ-GTP 171 IU/l（基準 8〜50）。免疫学所見：CRP 5.2 mg/dl。KL-6 733 U/ml（基準 500 未満）。サイトメガロウイルス抗原血症〈C7-HRP〉（－）、β-D-グルカン 8 pg/ml（基準 10 以下）、アスペルギルス抗原陰性。クラミジア・ニューモニエ抗体価とマイコプラズマ抗体価との有意な上昇を認めない。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.50、PaO2 65 Torr、PaCO2 28 Torr、HCO3－ 21 mEq/l。胸部エックス線写真で両肺野に浸潤影を認める。胸部単純 CT（別冊 No. 19）を別に示す。
治療薬として適切なのはどれか。
a．副腎皮質ステロイド
b．ガンシクロビル
c．気管支拡張薬
d．抗結核薬
e．ST 合剤
正答の理由
抗菌薬と漢方薬の内服後に、乾性咳嗽・呼吸困難・低酸素血症が進行し、両肺の末梢優位の浸潤影・すりガラス影と、末梢血好酸球 26 %（約3,400/μl）の著明な増加、KL-6上昇を認めます。Gram染色・抗酸菌塗抹は陰性、サイトメガロウイルス抗原血症・β-D-グルカン・アスペルギルス抗原・クラミジア/マイコプラズマ抗体価にも異常がなく、感染症は否定的です。経過と好酸球増多から薬剤性肺障害（好酸球性肺炎型）を考え、被疑薬はすでに中止されています。中止後も低酸素血症（PaO2 65 Torr）を伴い増悪しているため、副腎皮質ステロイドを投与します。肝酵素上昇も薬剤性の肝障害を伴っている可能性があります。
画像の見方
両側上葉から下葉背側にかけて、胸膜直下・末梢優位に分布する斑状のすりガラス影と浸潤影が多発し、一部に小葉間隔壁の肥厚を伴う。空洞や結節、胸水はみられない。
各選択肢の検討
a．正しい。被疑薬の中止に加え、低酸素血症を伴う好酸球性肺炎型の薬剤性肺障害には副腎皮質ステロイドが有効です。
b．誤り。ガンシクロビルはサイトメガロウイルス肺炎の治療薬ですが、抗原血症（C7-HRP）は陰性で、好酸球増多もCMV感染では説明できません。
c．誤り。気管支拡張薬は喘息やCOPDの気流閉塞に用いる薬で、肺胞・間質に好酸球が浸潤する本病態は改善しません。
d．誤り。喀痰の抗酸菌塗抹は Gaffky 0 号で、両側末梢優位の浸潤影と好酸球増多という経過は肺結核に合いません。
e．誤り。ST合剤はニューモシスチス肺炎の治療薬ですが、β-D-グルカンは 8 pg/ml と基準内で、免疫不全の背景もありません。
覚えるポイント
薬剤投与後の両側浸潤影＋末梢血好酸球増多で感染症が否定的なら薬剤性（好酸球性）肺炎。被疑薬中止、呼吸不全があればステロイド。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Drug-Induced Pulmonary Disease
- MSD Manual Professional Edition: Overview of Eosinophilic Pulmonary Diseases
- MSD Manual Professional Edition: Chronic Eosinophilic Pneumonia
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。