第106回医師国家試験 D44（2012年）
正答：a
問題
69 歳の男性。飲食店経営者。人間ドックで胸部エックス線写真の異常陰影を指摘されたため来院した。58 歳から高血圧症のため内服治療中である。喫煙は 20 本/日を 40 年間。意識は清明。身長 164 cm、体重 70 kg。体温 36.8 ℃。脈拍 72/分、整。血圧 148/72 mmHg。呼吸数 12/分。頸部リンパ節と鎖骨上リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球 430 万、Hb 15.3 g/dl、Ht 42 %、白血球 8,100、血小板 20 万。血液生化学所見：総蛋白 7.9 g/dl、アルブミン 4.6 g/dl、尿素窒素 12 mg/dl、クレアチニン 0.8 mg/dl、総ビリルビン 1.0 mg/dl、AST 51 IU/l、ALT 38 IU/l、LD 217 IU/l（基準 176〜353）。免疫学所見：CRP 0.1 mg/dl。CEA 8.3 ng/ml（基準 5 以下）。肺機能検査所見：%VC 92 %、FEV1.0% 75 %。心電図に異常を認めない。気管支鏡検査で右 B3 から擦過細胞診を行いクラス V 陽性（腺癌）と判定された。精査の結果、所属リンパ節転移と遠隔転移とを認めなかった。胸部エックス線写真で右上肺野の結節影と左第一肋軟骨の石灰化とを認めた。胸部エックス線写真（別冊 No. 16A）と胸部単純 CT（別冊 No. 16B）とを別に示す。
第一選択になる治療法として適切なのはどれか。
a．縦隔リンパ節郭清を伴う右肺上葉切除術
b．放射線治療と抗癌化学療法との併用
c．抗癌化学療法
d．放射線治療
e．腫瘍核出術
正答の理由
喫煙歴のある高齢男性で、右上葉末梢に辺縁不整・スピキュラを伴う結節があり、擦過細胞診で腺癌と診断されました。所属リンパ節転移・遠隔転移がなく、臨床病期Ⅰ期の非小細胞肺癌です（左第一肋軟骨の石灰化は加齢性の変化で転移ではありません）。%VC 92 %、FEV1.0% 75 %と肺機能は保たれ、手術に耐えられます。早期非小細胞肺癌の標準治療は、肺葉切除と縦隔リンパ節郭清（またはサンプリング）による外科切除です。
画像の見方
胸部エックス線写真では右上肺野外側に淡い結節影があり、左第一肋軟骨部に石灰化がみられる。CTでは右上葉末梢の胸膜近傍に、辺縁が不整で細かいスピキュラを伴う2〜3 cm程度の充実性結節を認める。縦隔・肺門の腫大リンパ節や胸水はみられない。
各選択肢の検討
a．正しい。臨床病期Ⅰ期の非小細胞肺癌で肺機能も保たれており、縦隔リンパ節郭清を伴う肺葉切除が根治を目指す標準治療です。
b．誤り。化学放射線療法は切除不能な局所進行（Ⅲ期）非小細胞肺癌の標準治療で、切除可能なⅠ期例の第一選択ではありません。
c．誤り。化学療法単独は遠隔転移のあるⅣ期などの全身治療です。Ⅰ期では術後補助療法として検討されることはあっても第一選択ではありません。
d．誤り。放射線治療（定位照射など）は手術不能・拒否例の選択肢で、手術可能な本例の第一選択ではありません。
e．誤り。腫瘍核出術は肺癌の標準術式ではなく、断端陽性や局所再発の危険があります。縮小手術を行う場合も区域切除や部分切除で十分な切除縁を確保します。
覚えるポイント
所属リンパ節・遠隔転移のない（Ⅰ期）非小細胞肺癌で耐術能があれば、肺葉切除＋縦隔リンパ節郭清が第一選択。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。