第106回医師国家試験 D31（2012年）
正答：a
問題
42歳の女性。3日前から出現した呼吸困難を主訴に来院した。5年前に全身性エリテマトーデスと診断され、副腎皮質ステロイドによる治療を受けている。身長154 cm、体重45 kg。体温38.8 ℃。脈拍104/分、整。血圧128/68 mmHg。呼吸数25/分。胸部全体に軽度のfine cracklesを聴取する。赤沈68 mm/1時間。血液所見：赤血球328万、Hb 9.8 g/dl、Ht 27%、白血球11,800(桿状核好中球35%、分葉核好中球52%、好塩基球1%、単球7%、リンパ球5%)、血小板32万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dl、アルブミン3.2 g/dl、尿素窒素28 mg/dl、クレアチニン0.9 mg/dl、AST 43 IU/l、ALT 59 IU/l、LD 423 IU/l(基準176〜353)、IgG 800 mg/dl(基準960〜1,960)。免疫学所見：CRP 7.1 mg/dl。β-D-グルカン585 pg/ml(基準10以下)。抗核抗体40倍(基準20以下)。CH50 39 U/ml(基準30〜40)。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)：pH 7.48、PaCO2 29 Torr、PaO2 50 Torr、HCO3⁻ 21 mEq/l。胸部単純CT(別冊No. 10)を別に示す。
治療薬として適切なのはどれか。
a．ST合剤
b．イソニアジド
c．ゲンタマイシン
d．エリスロマイシン
e．シクロホスファミド
正答の理由
ステロイド長期投与中でリンパ球減少・低IgG血症のある免疫抑制患者が、急速な呼吸困難と著明な低酸素血症（PaO2 50 Torr）を来しています。β-D-グルカン585 pg/mlとLD上昇があり、CTでは両肺に広範なすりガラス影・網状影がみられ、ニューモシスチス肺炎です。第一選択はST合剤（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）で、PaO2<70 Torrでは副腎皮質ステロイドを併用します。
画像の見方
両肺に斑状から広範なすりガラス影が分布し、網状影と牽引性に拡張した気管支を伴う。胸水は目立たない。
各選択肢の検討
a．正しい。ニューモシスチス肺炎の第一選択薬はST合剤です。PaO2が70 Torr未満と低いため、副腎皮質ステロイドの併用も適応になります。
b．誤り。イソニアジドは抗結核薬です。β-D-グルカン著増と両側びまん性すりガラス影は結核の像ではなく、Pneumocystisに効果もありません。
c．誤り。ゲンタマイシンはアミノグリコシド系でGram陰性桿菌などに用いますが、真菌であるPneumocystis jiroveciiには無効です。
d．誤り。エリスロマイシンはマイコプラズマなど非定型肺炎に用いるマクロライド系で、ニューモシスチス肺炎の治療薬ではありません。
e．誤り。シクロホスファミドはループス腎炎など重症SLEの免疫抑制療法に用います。β-D-グルカンが著増した日和見感染で免疫抑制を強めることは病状を悪化させます。抗核抗体は低力価で補体も保たれ、SLE活動性による肺病変を示す所見に乏しいです。
覚えるポイント
ステロイド使用中の両側すりガラス影＋β-D-グルカン高値＋低酸素はニューモシスチス肺炎。ST合剤、PaO2<70 Torrならステロイド併用。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。