第106回医師国家試験 D21（2012年）
正答：c
問題
66歳の男性。体重増加と著明な浮腫とを主訴に来院した。4か月前に足部の浮腫を自覚した。次第に靴が履きにくくなり、体重が7 kg増加した。息子と娘がいるが、生来健康である。身長165 cm、体重70 kg。脈拍76/分、整。血圧142/86 mmHg。呼吸数16/分。両側の下腿と大腿とに浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋、糖(－)、潜血(±)、沈渣に赤血球1〜4/1視野、白血球0〜1/1視野。血液生化学所見：空腹時血糖80 mg/dl、総蛋白4.0 g/dl、アルブミン2.0 g/dl、尿素窒素24 mg/dl、クレアチニン1.0 mg/dl、LDLコレステロール200 mg/dl(基準65〜139)。胸部エックス線写真で両側に胸水を認める。腎生検のPAM染色標本(別冊No. 6A)と電子顕微鏡写真(別冊No. 6B)とを別に示す。
この患者に説明すべきこととして適切なのはどれか。
a．肉眼的血尿を生じる。
b．子どもに同じ病気が発症する。
c．悪性腫瘍が出現する可能性がある。
d．数年後に透析を導入する必要がある。
e．くも膜下出血を発症する可能性がある。
正答の理由
高度蛋白尿・低アルブミン血症(2.0 g/dl)・高LDLコレステロール血症・浮腫・胸水からネフローゼ症候群です。PAM染色では細胞増殖を伴わずに糸球体係蹄壁がびまん性に肥厚し、電子顕微鏡では基底膜の上皮下に高電子密度沈着物がみられ、膜性腎症と診断できます。膜性腎症は特発性が多い一方、薬剤・感染症・自己免疫疾患に加えて悪性腫瘍に続発することがあり、高齢発症では悪性腫瘍の検索と、その可能性の説明が必要です。
画像の見方
A：PAM染色で糸球体係蹄壁がびまん性に肥厚し、メサンギウムや管内の細胞増殖は目立たない。B：電子顕微鏡で糸球体基底膜の上皮側に連なる高電子密度沈着物があり、基底膜が厚くなっている。
各選択肢の検討
a．誤り。膜性腎症の血尿は顕微鏡的血尿が時にみられる程度で、本例も潜血(±)です。肉眼的血尿はIgA腎症や半月体形成性腎炎などで目立つ所見で、本症の説明として適切ではありません。
b．誤り。膜性腎症は遺伝性疾患ではなく、特発性例は抗PLA2R抗体などの自己抗体が関与する後天性の免疫複合体病です。子どもに同じ病気が発症すると説明する根拠はありません。
c．正しい。膜性腎症の二次性原因には悪性腫瘍があり、症状や所見が先行していることもあります。66歳の発症であり、悪性腫瘍が存在・出現する可能性を説明して検索を行います。
d．誤り。膜性腎症は自然寛解も多く、免疫抑制療法は進行の高リスク例に限って考慮されます。クレアチニン1.0 mg/dlで腎機能は保たれており、数年後の透析導入を既定のこととして説明するのは不適切です。
e．誤り。くも膜下出血の原因となる脳動脈瘤の合併は常染色体優性多発性嚢胞腎の特徴です。膜性腎症で注意すべき血栓症は腎静脈血栓症や肺塞栓症です。
覚えるポイント
高齢者の膜性腎症（上皮下沈着物・基底膜肥厚）では悪性腫瘍に続発する二次性膜性腎症を検索する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。