第106回医師国家試験 C30（2012年）
正答：d
問題
次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
62歳の女性。持続性の腹痛を主訴に来院した。
現病歴：6か月前に食欲不振と全身倦怠感とを主訴に受診し、精査の結果、肺癌とその肝転移であると診断された。抗癌化学療法などの積極的な治療を希望せず、外来通院することとなった。2週前から右上腹部に持続性の疼痛が出現し、次第に増強した。疼痛は体動によって増悪した。外来で非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉が投与され、一時的に疼痛は軽減したが、1週前から再び増悪したため来院した。2週前までは日中は車椅子で生活できていたが、最近は疼痛のために室内の移動も困難となり、1日中ベッドに横になっていることが多かったという。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：娘夫婦と同居。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親が大腸癌のため72歳で死亡。
現症：意識は清明。身長152 cm、体重42 kg。体温36.2℃。脈拍76/分、整。血圧118/76 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を鎖骨中線上で6 cm触知する。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）、沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球382万、Hb 10.6 g/dl、Ht 36%、白血球5,300、血小板17万。血液生化学所見：血糖98 mg/dl、総蛋白6.1 g/dl、アルブミン2.9 g/dl、尿素窒素32 mg/dl、クレアチニン0.8 mg/dl、総ビリルビン1.2 mg/dl、AST 78 IU/l、ALT 66 IU/l、LD 477 IU/l（基準176〜353）、ALP 483 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 132 IU/l（基準8〜50）、Na 139 mEq/l、K 4.4 mEq/l、Cl 97 mEq/l。
疼痛コントロール目的で入院の上、オピオイドの投与を開始することとなった。
対応として適切なのはどれか。
a．直ちに非経口薬を用いる。
b．NSAIDsの投与を中止する。
c．疼痛時の追加投与は行わない。
d．投与開始から制吐薬を併用する。
e．便秘が出現した場合は中止する。
正答の理由
肺癌肝転移による右上腹部痛（肝被膜伸展による痛み）がNSAIDsで不十分となり、オピオイドを開始する場面です。オピオイドの開始初期には悪心・嘔吐が起こりやすく、悪心は服薬継続の妨げになるため、出題当時（2012年）の試験・教科書では開始時から制吐薬を併用して悪心を予防することが一般的な対応として扱われ、公式正答はdです。ただし日本緩和医療学会2010年版ガイドラインでも、開始時の制吐薬投与が悪心を減らす根拠はなく、制吐薬をいつでも使えるよう準備し、悪心を起こしやすい患者などでは開始と同時の定期投与を検討してよいとされていました。2020年版で紹介される海外指針でも、予防的制吐薬はオピオイドによる悪心の既往がある患者などで推奨される位置づけで、現在は全例への一律予防投与ではなく個別に判断する点に留意します。そのほかの原則として、可能な限り経口投与で開始し、NSAIDsは継続して併用し、突出痛にはレスキュー薬を用い、便秘には下剤を定期投与してオピオイドは中止しません。
各選択肢の検討
a．直ちに非経口薬を用いる。誤り。WHO方式の原則は「経口的に」で、内服できる本例は経口薬で開始します。非経口投与は内服困難な場合や急速な鎮痛が必要な場合の選択です。
b．NSAIDsの投与を中止する。誤り。非オピオイド鎮痛薬で効果不十分な患者にオピオイドを開始するときは、NSAIDsを中止せず併用するほうが鎮痛効果が高いとされます。
c．疼痛時の追加投与は行わない。誤り。定時投与に加えて、突出痛に対する速放性製剤などの追加投与（レスキュー薬）を必ず用意し、その使用量を定時量の調整に生かします。
d．投与開始から制吐薬を併用する。正しい。出題当時の試験で正答とされた一般的な対応で、開始初期に多い悪心・嘔吐を防いで服薬継続を図るため、制吐薬を併用します。現行の指針では、根拠の乏しさから全例一律ではなく、制吐薬を頓用で準備し、悪心を起こしやすい患者などで定期投与を検討するという扱いです。
e．便秘が出現した場合は中止する。誤り。便秘はオピオイドでほぼ必発で耐性もできにくいため、下剤を投与開始時から定期投与して管理し、鎮痛に必要なオピオイドは中止しません。
覚えるポイント
オピオイド開始時：経口・定時投与＋レスキュー、NSAIDs併用継続、下剤を定期投与、悪心に備えて制吐薬（当時は開始から併用、現在は頓用準備と個別の予防投与）。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- 日本緩和医療学会：がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン（2010年版）
- 日本緩和医療学会：がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン（2020年版）Ⅱ章 がん疼痛治療の概要
- 日本緩和医療学会：がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン（2020年版）Ⅲ章 有害作用に関する臨床疑問
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。