第106回医師国家試験 B58（2012年）
正答：c
問題
次の文を読み、58〜60の問いに答えよ。
78歳の男性。意識障害のため家族に伴われて来院した。
現病歴：3日前から発熱と黄色痰を伴う咳とが続いていたが、病院に行くのを嫌がっていた。いつもの時間に起きてこないため家族が部屋に様子をみに行ったところ、呼びかけに対する反応が悪い患者を発見し、家族が乗用車で救急外来に連れてきた。
既往歴：43歳から高血圧症で内服加療中。55歳から糖尿病で内服加療中。
生活歴：長男家族と同居。
現症：意識レベルはJCS Ⅱ-10。体温39.0℃。心拍数118/分、整。血圧84/42 mmHg。呼吸数28/分。SpO₂ 90%（room air）。四肢末梢の皮膚は温かく、軽度の発赤を認める。刺激に対する上下肢の動きは良好である。左の背部下方にcoarse cracklesを聴取する。
この患者の病態として最も考えられるのはどれか。
a．閉塞性ショック
b．心原性ショック
c．敗血症性ショック
d．神経原性ショック
e．循環血液量減少性ショック
正答の理由
発熱・黄色痰を伴う咳と左下背部のcoarse cracklesから肺炎があり、血圧84/42 mmHg・頻脈・頻呼吸・意識障害を伴っています。四肢末梢が温かく発赤していることは、感染に伴う末梢血管拡張（warm shock）を示し、肺炎を感染源とする敗血症性ショックと考えられます。ショックは循環血液量減少性・心原性・閉塞性・血液分布異常性に分類され、敗血症性ショックは血液分布異常性ショックの代表です。血液分布異常性ショックでは血管拡張のため毛細血管再充満時間が正常のこともあり、特に敗血症では皮膚が温かく紅潮しうるのが特徴で、代償性血管収縮で末梢が冷たくなる循環血液量減少性・心原性・閉塞性ショックと対照的です。
各選択肢の検討
a．閉塞性ショック。誤り。緊張性気胸・心タンポナーデなど心臓や大血管の充満・駆出を機械的に妨げる病態で、代償性血管収縮により毛細血管再充満時間が延長し皮膚は灰色調になり、心タンポナーデでは頸静脈怒張を伴います。本例の温かく発赤した四肢と肺炎の経過には合いません。
b．心原性ショック。誤り。心ポンプ機能低下（心筋梗塞・不整脈・弁膜症など）による低心拍出で、代償性血管収縮により毛細血管再充満時間が延長します。本例は末梢が温かく、感染症状が前景です。
c．敗血症性ショック。正しい。肺炎を感染源とし、発熱・頻脈・頻呼吸・意識障害・低血圧に加えて温かく発赤した四肢（warm shock）を示しています。
d．神経原性ショック。誤り。通常T4より高位の重度の脊髄損傷で起こる血液分布異常性ショックで、本例には外傷歴がなく、刺激に対する上下肢の動きも良好で脊髄損傷を示す所見がありません。
e．循環血液量減少性ショック。誤り。出血や脱水による前負荷減少で、代償性血管収縮により毛細血管再充満時間が延長し皮膚は灰色調・冷たくなりますが、本例は四肢が温かく発赤しています。
覚えるポイント
感染症＋低血圧で四肢が温かい（warm shock）なら敗血症性ショック（血液分布異常性ショック）。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Shock
- MSD Manual Professional Edition: Sepsis and Septic Shock
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。