第106回医師国家試験 B49（2012年）
正答：a・b・e
問題
次の文を読み、49〜51の問いに答えよ。
63歳の男性。発熱と腹痛とを主訴に来院した。
現病歴：昨日から38℃台の発熱と腹部全体の痛みとがある。痛みは持続的で、下痢と嘔吐とはない。家族の話では、いつもと比べて何となくぼんやりしているという。
既往歴：53歳時にC型肝炎を、60歳時に肝硬変を指摘された。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親が脳梗塞のため84歳で死亡。
現症：意識レベルはJCS Ⅰ-2。体温38.1℃。脈拍96/分、整。血圧106/56 mmHg。呼吸数24/分。腹部は膨隆し、打診では仰臥位から左側臥位への体位変換で濁音境界が移動する。腹部全体に軽度の圧痛を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）。血液所見：赤血球295万、Hb 9.2 g/dl、Ht 27%、白血球4,200、血小板4.3万。血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dl、アルブミン2.6 g/dl、尿素窒素15 mg/dl、クレアチニン0.9 mg/dl、総ビリルビン1.0 mg/dl、AST 94 IU/l、ALT 64 IU/l、ALP 230 IU/l（基準115〜359）、アンモニア73 μg/dl（基準18〜48）。腹部超音波検査で肝臓に腫瘤を認めない。
認められる可能性がある身体所見はどれか。3つ選べ。
a．手掌紅斑
b．下腿浮腫
c．Osler結節
d．頸静脈の虚脱
e．アステレキシス
正答の理由
肝硬変（C型）の患者に発熱・持続性の腹部全体の痛み・圧痛が出現し、移動性濁音から腹水があり、明らかな感染源がないことから特発性細菌性腹膜炎（SBP）が考えられます。ぼんやりした意識（JCS Ⅰ-2）と高アンモニア血症は、感染を誘因とした肝性脳症の合併を示します。肝硬変では手掌紅斑などの慢性肝障害の皮膚所見、低アルブミン血症（2.6 g/dl）と門脈圧亢進による浮腫・腹水がみられ、肝性脳症では羽ばたき振戦（アステレキシス）が出現します。
各選択肢の検討
a．手掌紅斑。正しい。母指球・小指球が赤くなる慢性肝障害の皮膚所見で、肝硬変患者にしばしばみられます。
b．下腿浮腫。正しい。アルブミン2.6 g/dlの低アルブミン血症と腎でのナトリウム貯留により、腹水とともに下腿浮腫を来しやすくなります。
c．Osler結節。誤り。指尖部の有痛性の皮下結節で、感染性心内膜炎の皮膚所見です。本例に心雑音などの心内膜炎を示す所見はありません。
d．頸静脈の虚脱。誤り。頸静脈の虚脱は出血や高度脱水による循環血液量減少で生じる所見です。本例は血圧106/56 mmHgで循環は保たれ、体液はむしろ腹水・浮腫として過剰に貯留しています。
e．アステレキシス。正しい。手を背屈位に保持させると羽ばたくように崩れる不随意運動で、高アンモニア血症を伴う肝性脳症の代表的な所見です。
覚えるポイント
肝硬変＋発熱・腹痛・腹水→SBPを考え、意識変容・高アンモニア血症では肝性脳症（羽ばたき振戦）の合併を確認する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Portosystemic Encephalopathy
- MSD Manual Professional Edition: Cirrhosis
- MSD Manual Professional Edition: Infective Endocarditis
- 日本消化器病学会・日本肝臓学会：肝硬変診療ガイドライン2020（改訂第3版）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。