第106回医師国家試験 A60（2012年）
正答：b・c・d
問題
4 歳の男児。5 日前から続く強い腹痛と血便とを主訴に来院した。昨日から尿量が減少したという。体温 38.2 ℃。脈拍 120/分、整。血圧 120/86 mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 96 %（room air）。顔面は蒼白である。眼球結膜に軽度の黄染を認める。前脛骨部に pitting edema を認める。尿所見：蛋白 3＋、糖（−）、沈渣に赤血球多数/1 視野。血液所見：赤血球 298 万、Hb 7.0 g/dl、Ht 23 %、白血球 23,000（桿状核好中球 8 %、分葉核好中球 55 %、単球 7 %、リンパ球 30 %）、血小板 5 万。末梢血塗抹標本で破砕赤血球を認める。血液生化学所見：尿素窒素 40 mg/dl、クレアチニン 1.1 mg/dl（基準 0.2〜0.4）、総ビリルビン 3.5 mg/dl、AST 45 IU/l、ALT 16 IU/l、Na 128 mEq/l、K 5.5 mEq/l、Cl 97 mEq/l。
保護者への説明で適切なのはどれか。3 つ選べ。
a．「抗菌薬が有効です」
b．「まず、点滴で治療を開始します」
c．「脳に障害が出ることがあります」
d．「病原菌のつくる毒素が原因です」
e．「ほとんどの患者さんには透析が必要になります」
正答の理由
幼児の強い腹痛と血便（出血性大腸炎）に続いて、乏尿、破砕赤血球を伴う溶血性貧血、血小板減少、急性腎障害（年齢基準の数倍のクレアチニン）が出現しており、腸管出血性大腸菌（O157など）のShiga毒素による溶血性尿毒症症候群（HUS）です。治療は輸液・電解質管理、血圧管理、輸血、必要に応じた透析などの支持療法が中心で、脳症やけいれんなどの中枢神経合併症がありうることも説明が必要です。
各選択肢の検討
a．誤り。HUSの治療は支持療法で、典型的な下痢関連HUSに抗菌薬は用いません（MSD）。日本のHUSガイドライン（2013）でも、腸管出血性大腸菌感染への抗菌薬使用とHUS発症の関係には一定の結論がないとされ、HUSを発症した段階で「抗菌薬が有効」とは説明できません。
b．正しい。治療は支持療法が基本で、まず点滴により水分・電解質を管理します。乏尿・浮腫・高血圧があるため、輸液量は尿量や体重をみながら慎重に調整します。
c．正しい。HUSでは約4分の1に脱力・意識障害・けいれんなどの神経症状がみられ、EHEC感染症による脳症はHUSの主要な死因です。
d．正しい。腸管出血性大腸菌が産生するShiga毒素（ベロ毒素）が血管内皮を傷害し、血栓性微小血管症を起こすことが原因です。
e．誤り。日本の全国調査（HUSガイドライン2013所載）ではEHECによるHUS患児の透析導入は27%で、乏尿・無尿も約半数です（MSDは半数強と記載し、報告により20〜60%と幅があります）。多くは支持療法で回復するため、「ほとんど」の患者に透析が必要とする説明は不適切です。
覚えるポイント
腸管出血性大腸菌によるHUSはShiga毒素が原因で、支持療法が中心、抗菌薬は治療にならず、脳症に注意する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS) – MSD Manual Professional Edition
- 溶血性尿毒症症候群の診断・治療ガイドライン
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。