第106回医師国家試験 A46（2012年）
正答：d
問題
52 歳の男性。血便を主訴に来院した。1 か月前から便に少量の血液が付着していることに気付いていた。徐々に血液の量が増加し改善しないため受診した。既往歴に特記すべきことはない。大腸内視鏡検査で肛門縁から 10 cm 口側に 2 型の全周性腫瘍を認める。胸腹部・骨盤部造影 CT で、リンパ節転移、肝転移および肺転移を認めない。注腸造影写真（別冊 No. 20）を別に示す。
選択すべき術式として適切なのはどれか。
a．直腸切断術
b．Hartmann 手術
c．高位前方切除術
d．低位前方切除術
e．経肛門的腫瘍摘除術
正答の理由
肛門縁から10 cmの直腸に2型（潰瘍限局型）の全周性進行癌があり、注腸造影でも直腸に全周性の狭窄像がみられます。遠隔転移・リンパ節転移はなく、根治切除を目指せます。直腸癌の根治手術は直腸間膜全切除（TME）またはTSMEを原則とし、肛門側の切離断端を確保したうえで肛門機能を保てる場合は肛門温存手術を選びます。肛門縁から10 cmの腫瘍は腹膜反転部付近の直腸にあり、腹膜反転部より肛門側で吻合する低位前方切除術で肛門を温存して根治切除できます。腫瘍の正確な占拠部位（Ra/Rb）は問題文から確定できないため、公式正答に沿って低位前方切除術を選びます。
画像の見方
注腸造影で直腸に全周性の不整な狭窄像を認め、全周性腫瘍による内腔の狭小化に一致する。
各選択肢の検討
a．誤り。直腸切断術（腹会陰式）は肛門に近く肛門側の安全な切離断端が確保できない、または括約筋に浸潤する下部直腸癌に行い、永久人工肛門となります。JSCCRガイドラインでは、腫瘍の遺残なく切除でき肛門機能を保てる場合に肛門温存手術の適応があり、肛門縁から10 cmの本例は肛門温存が可能です。
b．誤り。Hartmann手術は病変部を切除したうえで吻合せず、口側断端で人工肛門を造設し肛門側断端を閉鎖する術式です。閉塞・穿孔を伴う緊急手術や全身状態が悪く一期的吻合が危険な場合に選ばれ、全身状態良好で待機的に根治切除・吻合ができる本例の標準術式ではありません。
c．誤り。高位前方切除術は腹膜反転部より口側で吻合する術式で、直腸S状部や上部直腸の腫瘍が対象です。肛門縁から10 cmの腫瘍では十分な肛門側断端とTMEのため、より低位での吻合が必要になります。
d．正しい。腹膜反転部より肛門側で吻合する低位前方切除術により、直腸間膜を含めて根治切除しつつ肛門括約筋を温存できます。
e．誤り。経肛門的な局所切除の適応はTis癌や軽度浸潤のT1癌です。2型の全周性進行癌はリンパ節郭清を伴う根治手術が必要です。
覚えるポイント
直腸癌は占拠部位で術式を選び、肛門側断端と肛門機能が保てれば低位前方切除術などの肛門温存手術を行う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2024 for the treatment of colorectal cancer
- Colorectal Cancer – MSD Manual Professional Edition
- Results of emergency Hartmann's operation for obstructive or perforated left-sided colorectal cancer
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。