第106回医師国家試験 A41（2012年）
正答：d
問題
78 歳の男性。黒色便を主訴に来院した。数日前から心窩部不快感を自覚していた。本日、突然の心窩部痛があり、黒色便に気付いたため受診した。2 年前から腰痛のため、自宅近くの診療所で治療を受けている。意識は清明。身長 168 cm、体重 62 kg。体温 36.8 ℃。脈拍 92/分、整。血圧 130/86 mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜は貧血様である。腹部は平坦、軟で、心窩部に軽度の圧痛を認める。腸雑音は亢進している。直腸指診を行うと黒色便が付着した。緊急に施行した上部消化管内視鏡検査の写真（別冊 No. 15A、B）を別に示す。
この患者から聴取された病歴で最も重視すべきなのはどれか。
a．胃がん検診の受診歴
b．下部消化管の検査歴
c．癌の家族歴
d．非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉の内服歴
e．Helicobacter pylori 除菌歴
正答の理由
黒色便・貧血様の眼瞼結膜・腸雑音亢進から上部消化管出血が考えられ、内視鏡では胃に多発する潰瘍と、黒色の凝血（ヘマチン）が付着した大きな潰瘍が写っています。2年前から腰痛で診療所の治療を受けている高齢者であり、鎮痛薬としてNSAIDsを長期に内服している可能性が高い状況です。NSAIDsはH. pyloriと並ぶ消化性潰瘍の主要な原因で、内服の有無は原因の特定と、薬の中止・PPIによる治療と再発予防の方針に直結するため、最も重視すべき病歴です。
画像の見方
Aでは胃粘膜に小さな潰瘍が多発し、Bでは底部に黒褐色の凝血（ヘマチン）が付着した大きな潰瘍と別の小潰瘍を認める。
各選択肢の検討
a．誤り。胃がん検診の受診歴は胃癌のスクリーニング状況を知る情報にとどまり、今回の多発潰瘍からの急性出血の原因や再発予防の判断には直結しません。
b．誤り。黒色便は上部消化管出血を示し、出血源は内視鏡で胃にすでに確認されています。下部消化管の検査歴を優先して聴取する意味は乏しいです。
c．誤り。癌の家族歴は胃癌のリスク評価の参考にはなりますが、急性に出血した多発潰瘍の原因を説明しません。悪性の除外は生検などで別に行います。
d．正しい。NSAIDsは胃粘膜の防御・修復を障害して潰瘍とその出血を起こします。腰痛治療中の高齢者では常用が強く疑われ、中止の可否や抗潰瘍薬の選択を決めるために最も重要な病歴です。
e．誤り。H. pylori感染も潰瘍の主要因ですが、現在の感染の有無は検査で確かめられます。本例で病歴として最優先なのは、背景から強く疑われるNSAIDsの内服歴です。
覚えるポイント
腰痛・関節痛で治療中の高齢者の出血性胃潰瘍では、まずNSAIDsの内服歴を確認する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。