第106回医師国家試験 A39（2012年）
正答：c
問題
54歳の女性。言動が不自然であることを心配した家族に伴われて来院した。1週前に突然、非常に強い頭痛が出現し、自宅で休んでいた。今朝になって、ぼんやりして話のつじつまが合わないことに家族が気付いたという。35歳時に高血圧症と診断され、降圧薬を服用中である。開眼しているが、名前と生年月日とが言えない。身長151 cm、体重47 kg。体温37.2℃。脈拍84/分、整。血圧138/86 mmHg。呼吸数18/分。右瞳孔は散大し、対光反射は消失している。正面視で右眼球は外転位である。右眼瞼を挙上できない。来院後、徐々に意識レベルが低下し、左片麻痺が出現した。
考えられるのはどれか。
a．出血性脳梗塞
b．正常圧水頭症
c．脳血管攣縮
d．脳室内出血
e．小脳出血
正答の理由
1週前の突然の激しい頭痛はくも膜下出血を示し、右動眼神経麻痺（散瞳・対光反射消失、眼球外転位、眼瞼下垂）は右内頸動脈-後交通動脈分岐部の脳動脈瘤による圧迫・破裂を示唆します。発症後数日〜2週（特に72時間〜10日）にはくも膜下腔の血液により遅発性脳血管攣縮が起こり、本例では発症7日目ごろに意識障害の悪化と左片麻痺（右大脳半球の虚血）が出現しています。脳血管攣縮による遅発性脳虚血と考えます。
各選択肢の検討
a．誤り。出血性脳梗塞（出血性変化）は先行する脳梗塞、特に大きな梗塞や抗凝固療法中に梗塞巣内へ出血が起こるものです。突然の激しい頭痛と動眼神経麻痺で始まる経過の説明になりません。
b．誤り。くも膜下出血後に続発性の正常圧水頭症が起こることはありますが、歩行障害・尿失禁・認知障害が緩徐に進む病態で、動眼神経麻痺と反対側の急な片麻痺は説明できません。
c．正しい。くも膜下出血の約1週後に意識障害の悪化と新たな片麻痺が出現しており、遅発性脳血管攣縮による脳虚血です。
d．誤り。脳室内出血は脳内出血などが脳室へ穿破して急性水頭症を起こし、意識障害の原因になりますが、発症1週後に新たに出現した局所の片麻痺（一側大脳半球の虚血）は、くも膜下出血後の脳血管攣縮でよく説明されます。
e．誤り。小脳出血は後頭蓋窩の出血で、小脳・脳幹の症状（失調、眼球運動障害など）や第4脳室閉塞による急性水頭症を起こします。大脳半球の病変による反対側の片麻痺の説明にはなりません。
覚えるポイント
くも膜下出血の3日〜2週後（72時間〜10日が最も危険）に意識障害悪化や片麻痺が出たら脳血管攣縮。動眼神経麻痺（散瞳）は内頸動脈-後交通動脈瘤を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Subarachnoid Hemorrhage (SAH)
- MSD Manual Professional Edition: Brain Aneurysms
- MSD Manual Professional Edition: Normal Pressure Hydrocephalus
- MSD Manual Professional Edition: Intracerebral Hemorrhage
- MSD Manual Professional Edition: Ischemic Stroke
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。